Ишемическая болезнь сердца

скачать (122.9 kb.)

  1   2   3
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК, ПИКС (ИМ от 2005 г.) Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степень, риск IV. Cердечная астма. ХСН IIб ФК III


Общие сведения

Дата рождения: 25 июля 1934 г. (78 лет)

Национальность: русская

Место работы: пенсионер

Домашний адрес: г. Киров

Дата поступления в клинику: 10.04.2013 г.

Жалобы больной на момент поступления


1) Основные:

Приступообразные боли за грудиной сжимающего и давящего характера, которые иррадиируют в левую руку и подлопаточную область. Боли, продолжительностью 3-4 минуты, возникают при физической нагрузке, (ходьба менее чем на 100 м), проходят после приёма нитроглицерина через 1-2 минуты, возникает ощущение сердцебиения, экспираторная одышка.

Приступы удушья, по ночам.

Отеки на ногах до уровня колен, появляющиеся к вечеру и проходящие к утру.

Чувство тяжести в правом подреберье.

) Общие: слабость

) Дополнительные: со стороны других органов и систем жалобы не предъявляет.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1984 года, когда впервые было выявлено повышение артериального давления. Больная обратилась в медпункт по месту работы, где было назначено лечение - раунатин. Лекарство больная принимала нерегулярно, только при повышении давления. Пила пустырник и валидол. В больницу не обращалась. Больную с этого же года стали беспокоить боли в области сердца давящего, сжимающего характера, возникающие после сильной психоэмоциональной нагрузки (в этом году умер муж), а также после чрезмерной физической нагрузки, которые проходили самостоятельно при прекращении физической активности. Больная не обращала на это внимание и в больницу не обращалась. 3 февраля 2005 г. больная почувствовала себя плохо, пошла к соседке, но не дошла, упала в обморок, пролежала без сознания 3 часа, потом пришла в сознание, но особого значения данному состоянию не предала и не обратилась в больницу. 14 февраля 2005 году больная перенесла инфаркт миокарда, была госпитализирована в больницу. Было проведено лечение и назначение лекарственных препаратов после выписки (больная точно не помнит какое). После перенесенного инфаркта Мария Семеновна стала замечать усиление боли за грудиной давящего, сжимающего характера, при незначительной физической нагрузке, боль иррадиировала в левую руку, купировалась приёмом нитроглицерина, также появились отеки на ногах и чувство тяжести в правом подреберье. Была направлена в кардиологическое отделение для подбора гипотензивной терапии. Название препаратов больная не помнит, но принимала их регулярно. На данный момент больная принимает: верошпирон 25 мг 1 раз в сутки утром, беталок 50 мг 1 раз в сутки, предуктал 30 мг 2 раза в сутки, амлодипин 5 мг 1 раз в сутки, фенилин 30 мг по 2 таблетки вечером, леркамен 5 мг 1 раз в сутки, престариум 5 мг утром, изокет 3 впрыскивания с 30-секундными интервалами на фоне задержки дыхания.

Страдает гипертонической болезнью около 20 лет с повышением давления до 180/100 мм рт. ст) Отмечает повышение давления до 200/100 мм рт. ст., которое сопровождается головными болями в затылочной области.

После очередного приступа 9 апреля 2013 г., больная обратилась к терапевту по месту жительства, который направил ее на стационарное лечение 10 апреля 2013 г. В стационаре было назначено обследование (ОАК, ОАМ, Б/x крови, лечение.

Anamnesis vitae


Больная родилась в Кирове. Жилищно-бытовые условия - хорошие, питание регулярное. Закончила 7 классов, после этого пошла работать няней, потом работала штукатуром, в столовой - официанткой, а после этого работала мастером путей на железной дороге, сейчас находится на пенсии.

Вредных привычек не имеет. Неблагоприятные факторы отрицает. Ведёт малоподвижный образ жизни, физкультурой и спортом не занимается, мало бывает на свежем воздухе.

В детстве болела простудными заболеваниями. В 1961 году была проведена операция по поводу кисты яичника.

Аллергических реакций на лекарственные средства не наблюдается.

Наследственность не отягощена.

Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, СПИД отрицает. Гемотрансфузий не было.

Данные физикальных методов исследования

Общий осмотр больного

В настоящее время состояние больной средней тяжести, сознание ясное, выражение лица спокойное. Больная занимает пассивное положение, физическая нагрузка (ходьба) резко ограничена. Особенностей в строении головы, шеи, глаз, носа, ушных раковин нет. Имеет правильное телосложение, гиперстенический тип конституции.

Рост 156 см.

Вес 76,6 кг.

На основании этих антропометрических данных:

индекс массы тела = 27,8

На основании этих данных можно сделать заключение, что у больной избыточная масса тела.

Кожные покровы

Кожа чистая, имеется акроцианоз, нормальной влажности и эластичности. Ногти и волосы в нормальном состоянии.

Видимые слизистые чистые, без высыпаний, имеют бледно-розовую окраску.

Подкожная клетчатка

Подкожно-жировой слой умеренно развит. Подкожные вены малозаметны, подкожно-жировая ткань безболезненна. Жировиков и каких-либо других подкожных образований нет.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, подмышечные - не увеличены, кожа над ними ровная, нормального телесного цвета, при ощупывании болезненности не наблюдается.

Опорно-двигательный аппарат

Мускулатура нормально развита, мышцы имеют нормальный тонус и при ощупывании не болезненны. Особенностей в строении костей и суставов нет. Патологических искривлений позвоночник не имеет.

Система дыхания

Состояние верхних дыхательных путей

Затруднённости дыхания не испытывает, болевых ощущений, а также выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа без особенностей. Охриплости голоса нет.

Осмотр и пальпация грудной клетки

Грудная клетка имеет нормальную форму, выраженный угол Людовица, эпигастральный угол больше 900. Ключицы плотно прилегающие к грудной клетке лопатки расположены симметрично. Межрёберные промежутки не расширены, рёбра имеют косое направление. У больной грудной тип дыхания. В покое за минуту совершается 20 ритмичных дыхательных движений. Соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. При дыхании обе половины грудной клетки движутся равномерно, симметрично. При пальпации болезненности грудной клетки не наблюдается, грудная клетка эластична. Локальных изменений голосового дрожания нет. На ощупь трение плевры и шум плеска не определяется.

Перкуссия лёгких

  1. Сравнительная перкуссия - над всей поверхностью лёгких ясный легочной тон. Патологических очагов не обнаружено.

  2. Топографическая перкуссия.

Верхушки лёгких спереди выступают над ключицами на 3 см, сзади располагаются на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига в среднем составляет 7 см. Нижние границы лёгких (в вертикальном положении):





Правое лёгкое

Левое лёгкое

Парастернальная линия

5 межреберье

-

Срединоключичная линия

6 ребро

-

Передняя подмышечная линия

7 ребро

7 ребро

Задняя подмышечная линия

9 ребро

9 ребро

Лопаточная линия

10 ребро

10 ребро

Паравертебральная линия

Уровень 11 грудного позвонка

Уровень 11 грудного позвонка


Расположение границ легких в норме.
Подвижность нижних легочных краёв

Название линий

Правое легкое

Левое легкое




Вдох

Выдох

Сумма

Вдох

Выдох

Сумма

Среднеключичная

3

3

6

-

-

-

Средняя подмышечная

4

4

8

4

4

8

Лопаточная

3

3

6

3

3

6


Аускультация лёгких

Над всей поверхностью лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: не выслушиваются.

Данные бронхофонии: выслушивается слабо, одинаково с обеих сторон в симметричных точках.

Сердечнососудистая система

Исследование артерий и шейных вен

При осмотре видимая пульсация шейных, сонных височных артерий, артерий в яремной ямке не наблюдается. На лучевых артериях пульс симметричный, ритмичный, нормальной высоты, хорошего наполнения, составляет 78 ударов в минуту. Артериальное давление на плечевых артериях 150/100

Осмотр и ощупывание области сердца

Выпячивания и видимой пульсации в области сердца нет. Приподнимающий усиленный верхушечный толчок смещён несколько книзу и кнаружи. При пальпации дрожания и болезненности в области сердца не обнаруживается.

Перкуссия сердца
Границы относительной и абсолютной тупости сердца




Относительная

Абсолютная

Правая граница

На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

По левому краю грудины в 4 межреберье

Верхняя граница

На уровне верхнего края 3 ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

На уровне 4 ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной лини

Левая граница

На левой СКЛ в 5 межреберье

На 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 межреберье


Конфигурация сердца аортальная.

правая среднеключичная;

правая парастернальная;

правая стернальная;

передняя срединная;

левая стернальная;

левая парастернальная;

левая среднеключичная.

Поперечник сердца - 19 см

Аускультация сердца

Тоны сердца ритмичные, несколько приглушенные. ЧСС 66 уд. В мин. Над аортой выслушивается акцент второго тона, а над верхушкой сердца небольшое приглушение первого тона. Шум трения перикарда не выслушивается.

  1   2   3



Рефераты Практические задания Лекции
Учебный контент

© ref.rushkolnik.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации