История болезни - педиатрия (хронический пиелонефрит)

скачать (85 kb.)

1   2
о

Эритроциты – 3-5 в поле зрения

Лейкоциты – густо

Слизь – ++
Общий анализ мочи от 27.04.00
уд. вес – 1012

прозрачность – полн.

рН – кисл.

белок – нет

Эритроциты – 3-5 в поле зрения

Лейкоциты – 1-4 в поле зрения

Слизь – нет.



  1. Мочевина и креатинин крови от 26.04.00

Мочевина – 4,8 ммоль/л

Креатинин – 89,4 ммоль/л


  1. Анализ мочи по Нечипоренко от 26.04.00

Лейкоциты – 6750

Эритроциты – 1000


  1. Копрологическое исследование от 27.04.00

Коричневой консистенции

Лейкоциты – 2-3

Эритроциты – ед.

Я/г – не обнаружены


  1. ЭКГ от 27.04.00

  1. Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 107 в мин.

  2. P – 0,06, PQ – 0,1, QRS – 0,08

  3. Вольтаж в норме.

  4. Электрическая ось сердца не отклонена.



  1. RW от 26.04.00

Отрицательная


  1. УЗИ почек от 27.04.00

Правая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка – 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.

Заключение: Хр. пиелонефрит.

Левая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка – 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.

Заключение: Хр. пиелонефрит.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.

Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.

Диагноз поставлен на основании: повышения температуры, общей слабости, частого, болезненного мочеиспускания, болей в правом боку, а также данных объективного обследования: повышение температуры, положительный симптом поколачивания, признаки воспаления в общем анализе крови, заключения УЗИ.

Диагноз катаральная ангина выставлен на основании жалоб на боли в горле, затруднённое глотание, гиперемии зева.

Диагноз хр. гастрит выставлен основываясь на анамнестических данных.

Диагноз гипотрофия I степени выставлен на основании дефицита массы тела 20% по сравнению с должной.
ПЛАН Лечения данной патологии:


  1. Режим - постельный.

  2. Диета. Стол №5.

  3. Ампициллин по 500000 ЕД 4 раз в/м

  4. Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день

  5. Аскорбиновая кислота 5% - 5 мл в/в 1 раз в день

  6. Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3 недели



ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ
27.04.00

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 96 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.
28.04.00

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 90 ударов в минуту. АД 95/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.
29.04.00

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания слабоположительный справа.
ЭПИКРИЗ

Ребёнок Улигова Аминат Анзоровна 25.08.93г рождения поступила в отделение 25.04.00, выписана 4.05.00. Клинический диагноз Основной: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения, сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени. Основной диагноз поставлен на основании: повышения температуры, общей слабости, частого, болезненного мочеиспускания, болей в правом боку, а также данных объективного обследования: повышение температуры, положительный симптом поколачивания, признаки воспаления в общем анализе крови, заключения УЗИ. Диагноз катаральная ангина выставлен на основании жалоб на боли в горле, затруднённое глотание, гиперемии зева. Диагноз хр. гастрит выставлен основываясь на анамнестических данных. Диагноз гипотрофия I степени выставлен на основании дефицита массы тела 20% по сравнению с должной. Доп. обследование показало:

Общий анализ крови от 25.04.00: гемоглобин 120 г% Эритроциты 3,80 х 1012/л ЦП 0,95 Лейкоциты 11,1 х 109/л Палочкоядерные 4% Сегментоядерные 58% Эозинофилы - Лимфоциты 37% Моноциты 1% СОЭ 12 мм/час

Общий анализ мочи от 26.04.00: уд. вес – м/м прозрачность – мутная. рН – кисл.

белок – 0,66%о Эритроциты – 3-5 в поле зрения Лейкоциты – густо Слизь – ++

Анализ мочи по Нечипоренко от 26.04.00: Лейкоциты – 6750 Эритроциты – 1000

УЗИ почек от 27.04.00: Заключение: Хр. пиелонефрит.

Проведено лечение: Режим - постельный. Диета. Стол №5. Ампициллин по 500000 ЕД 4 раз в/м Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день Аскорбиновая кислота 5% - 5 мл в/в 1 раз в день Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3 недели

На фоне проводимого лечения отмечена чёткая положительная динамика в течении заболевания. Больная выписывается в удовлетворительном состоянии.

Дифференциальная диагностика
При диференциальной диагностике гипотрофии надо иметь в виду все те заболевания, которые могут осложняться хроническим расстройством питания. У больного с гипостатурой необходимо исключить различные виды нанизма – непропорционального (хондродистрофия, витамин-D-резистентные формы рахита) и пропорционального (примордиальный, гипофизарный, тиреоидный, церебральный).

Нельзя забывать и о конституциональной гипосомии. В некоторых семьях в силу различных наследственных особенностей эндокринной системы есть тенденция к меньшим темпам роста. Такие дети пропорциональные: при некотором отставании роста и массы тела толщина подкожного жирового слоя у них везде нормальная, тургор тканей хороший, кожа розовая, бархатистая, без признаков гиповитаминоза. Мышечный тонус и психомоторное развитие детей соответствует возрасту.

1   2



Рефераты Практические задания Лекции
Учебный контент

© ref.rushkolnik.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации