Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки

скачать (84 kb.)

Ставропольская государственная медицинская академия

Кафедра онкологии, радиологии и радиационной медицины

Заведующий кафедрой- проф.Еремин В.А.

Преподаватель – асс. Койчуев А.А.


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ




Гаркуша Иван Петрович


Клинический диагноз:
Основное заболевание: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа ??. Частичная кишечная непроходимость.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Стадия ремиссии.

Куратор – студент 505 “А” группы

лечебного факультета


Садченко А. В.
Ставрополь, 2006 г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.

Фамилия, имя, отчество: Гаркуша Иван Петрович

Возраст: 47 лет(30.07.1959) Пол: муж Образование: среднее специальное

Место работы: Ставропольская ГРЭС

Профессия: машинист

Домашний адрес: Ставропольский край, Изобильненский район, пос. Солнечнодольский, бульвар Солнечный, д. 18, кв. 51.

Дата и время поступления в стационар: 14.04.2006.

Кем направлен: поликлиника СККОД

Диагноз направившего учреждения: C-r среднеампулярного отдела прямой кишки

Предварительный диагноз: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.

Окончательный клинический диагноз: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.
СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:
Жалуется на жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ


Считает себя больным с июня 2005 года, когда появился частый жидкий стул. Обратился в поликлинику по месту жительства. Был поставлен диагноз дизбактериоз. Лечился по поводу данного заболевания. Эффекта от лечения не было и больной был направлен в КДЦ, где был обследован.

Из амбулаторной карты:

  1. УЗИ брюшной полости (31.03.06): контурная деформация желчного пузыря. Повышение эхо плотности. Диффузные изменения паренхимы ПЖЖ. Метеоризм.

  2. Анализ крови (31.03.06): Общий белок – 71 г/л; биллирубин общ. – 28,0ммоль/л, прямой – 10,3; альбумин 56,9 г/л; AntiHCV – отр.; HBsAg – отр.; AntiHBs – 148 (выше 10 полож.); AntiHBc – полож.

  3. Колоноскопия (4.04.06): аппарат проведен до купола слепой кишки. Устье червеобразного отростка и баугинева заслонка не изменены, тонус кишки в пределах нормы, складки и гаустры прослеживаются средней величины, в прямой кишке, начиная с 7 см и на протяжении 5 см, отмечается циркулярное сужение просвета с бугристой изъязвленной поверхностью до 1,3 см, перистальтика не прослеживается, при контакте с аппаратом – повышена кровоточивость. Заключение: C-r прямой кишки.

  4. Биопсия кишечника (6.04.06): папиллярные частицы слизистой оболочки с тяжелой дисплазией эпителия и частица слизистой оболочки толстой кишки с микроучастками высокодифференцированной аденокарциномы.

  5. Гастроэнтеролог (10.04.06): c-r прямой кишки, гистологически верифицирован.

Направлен в СККОД. Госпитализирован 14.04.06. в хирургическое отделение СККОД в плановом порядке с целью уточнения диагноза, уточнения распространенности процесса, решении вопроса о возможности оперативного лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Рос и развивался без особенностей. Условия жизни, питание нормальные.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания, хронический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Операции, травмы, ЧМТ, гемотрансфузии отрицает.

Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты, сахарный диабет отрицает.

Курение, алкоголь отрицает.

Семейный анамнез не отягощен.

Аллергический анамнез не отягощен.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ:
Родители и ближайшие родственники (по линии отца и матери) заболеванием, которым страдает больной, не болели.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституциональный тип – нормостеник.

Рост 180 . Масса тела 77 . Температура тела 36,8.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, пигментация отсутствует, эластичность, влажность и тургор нормальные. Оволосение по мужскому типу.

Осмотр шеи: пульсация сонных артерий в норме, набухание вен отсутствует, щитовидная железа и лимфатические узлы не увеличены.

Костно-мышечная система без особенностей.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Лимфатические узлы при пальпации не увеличены, безболезненные, малоподвижные.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Осмотр области сердца и сосудов шеи: выпячивание в области сердца не обнаружено, видимой пульсации в области сердца и надчревная пульсация (сердечный толчок) не отмечаются.

Пальпация области сердца: безболезненная, верхушечный толчок определяется слева в V межреберье, на среднеключичной линии, площадью 3см не разлитой. Дрожания в области сердца нет.

Перкуссия сердца:

границы относительной сердечной тупости: левая - V межреберье, на левой среднеключичной линии, правая – на 1см кнаружи от правого края грудины, верхняя – на III межреберье.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичны.

Артериальный пульс 76/мин, ритмичный на обеих лучевых артериях рук.

Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. на обеих руках.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, патологически не изменена, симметрична, в дыхании обе половины участвуют одинаково, эпигастральный угол приближается к 900.Положение ключиц, надключичных ямок и лопаток симметричное, над- и подключичные ямки выражены.

Тип дыхания: грудной, глубина дыхания в норме. Число дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой.

Перкуторно определяется ясный легочный звук над всей поверхностью легких, границы легких в пределах нормы.

Аускультация: над всей поверхность легких выслушивается везикулярное дыхание, дыхательных шумов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Осмотр полости рта: язык не увеличен, влажный, окраска обычная, обложен желтоватым налетом, трещин и язв нет.

Мягкое и твердое небо розовой окраски, налетов нет.

Зев неотечен, влажный, миндалины не увеличены.

Осмотр живота: мягкий, форма правильная, живот умеренно вздут, послеоперационных рубцов нет.

Поверхностная пальпация: живот умеренно болезненный в левой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Перкуссия живота: перкуторный звук тимпанический.

Аускультация: перистальтика кишечника замедлена.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ:
Осмотр области печени: видимого увеличения печени нет, печень не пульсирует, цвет кожи не изменен.

Перкуссия печени по Курлову:

  1. По правой срединно-ключичной линии: верхняя – V межреберье, нижняя – реберный край (размер 10см).

  2. По срединной линии: нижняя – на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка (размер 9см).

  3. По левому реберному краю – левая окологрудинная линия (7-8см).

Пальпация печени: нижний край печени мягкий, острый, поверхность гладкая, пальпация безболезненная.

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не прощупывается.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:
Осмотр области селезенки: выбухания нет.

Перкуссия: поперечный размер – 5см, продольный – 7см.

Пальпация: селезенка не прощупывается.

Аускультация: шум трения брюшины не выслушивается.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Осмотр поясничной области: припухлости, выбухания не обнаружено.

Пальпация почек: почки не пальпируются.

Поколачивание в области почек: симптом поколачивания отрицательный.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Осмотр: следов нарушения эндокринной системы не обнаружено.

Пальпация щитовидной железы: железа не увеличена, безболезненная.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:
Интеллект развит нормально, судорог, парастезий, параличей нет. Зрение, вкус, обоняние, слух без нарушений.

Расстройства чувствительности не отмечается.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Ректально на глубине 8 см пальпируется нижний край опухоли, циркулярно охватывающей просвет кишки, плотной консистенции, умеренно подвижной.
Предварительный диагноз: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.
Дифференциальная диагностика.
Рак прямой кишки необходимо дифференцировать с хроническими воспалительными заболеваниями, геморроем, доброкачественными опухолями и венерическими болезнями.

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:

1.Общеклинические исследования (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ЭДС).

2.Функциональные исследования.

3.Рентгенологические исследования (грудной клетки).

4.Эндоскопические исследования (ФГДС).

5.Ультразвуковые исследования (УЗИ органов брюшной полости).

6.Консультации специалистов (терапевт, радиолог).
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови :

гемоглобин –148 г/л

эритроциты –4,16*1012

лейкоциты –8,6*109

гематокрит -34,9%

ретикулоциты –5%

лейкоцитарная формула:

палочкоядерные нейтрофилы –2%

сегментоядерные нейтрофилы –63%

эозинофилы –1%

базофилы –0%

лимфоциты –27%

моноциты –1%

тромбоциты –571тыс./л

СОЭ –10мм/ч
2. Общий анализ мочи:

цвет –светло-желтая

относительная плотность 10108

плоский эпителий –2-4 в поле зрения

эритроциты 1-2 в поле зрения

лейкоциты 0-0-1-2 в поле зрения

рН –6,0

уробилин отр.

ацетон отр.

бактерии ++

3.ЭДС. отр.
4.Биохимическое исследование крови:

общий белок – 69,4 г/л

АсАт – 14,0 ммоль/л

АлАт – 13,0 ммоль/л

мочевина – 2,9 ммоль/л

креатинин – 147 мкмоль/л

глюкоза – 4,1 ммоль/л.

5. Анализ кала: яйца глистов не обнаружены.
6. Рентгенологическое исследование(17.04.06). Легкие, сердце, средостение без особенностей.
7. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 64 в 1 мин.
Консультации специалистов:
1.Терапевт.

С данными анамнеза, результатами ФГДС ( поверхностный гастрит, дуоденит, рубцовая деформация луковицы 12-ПК.Дуодено-гастральный рефлюкс) ознакомлен.

Диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии ремиссии.

В лечении у терапевта в настоящее время не нуждается.
2.Консультация профессора Еремин В.А.

Показан предоперационный курс гамма терапии.
3.Радиолог.

У больного c-r среднеампулярного отдела прямой кишки, T3NxM0, клин. группа 2. Диагноз верифицирован морфологически.

Возможно проведение предоперационного курса ДЛТ методом крупного фракционирования.
Окончательный клинический диагноз:
Основное заболевание: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Стадия ремиссии.
ЛЕЧЕНИЕ:


  1. Р-р глюкозы 5% 200,0 в/в, капельно, 1 раз в день;

  2. Р-р NaCl 0,9% 200,0 в/в, капельно, 1 раз в день;

  3. Омепразол 20 мг 2 раза в сутки.


ДНЕВНИК:
19.04.06.

Жалобы на частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные.Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс76 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 135/90 мм рт. ст.

В легких выслушивается везикулярное дыхание.

Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области.

Стул частый, жидкий, с примесью крови.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Отеков нет.
22.04.06.

Жалобы на жидкий стул с примесью крови, периодическое умеренное вздутие живота.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 72 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 125/90 мм рт. ст.

В легких выслушивается везикулярное дыхание.

Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области.

Стул частый, жидкий, с примесью крови.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Отеков нет.

Показан курс предоперационной гамма-терапии ДЛТ методом крупного фракционирования.
24.04.06.
Жалобы на частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 68 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм рт. ст.

В легких выслушивается везикулярное дыхание.

Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области.

Стул частый, жидкий, с примесью крови.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Отеков нет.

Больному начат предоперационный курс ДЛТ на аппарате СЛ 75-5МТ на область прямой кишки в РОД = 5 Гр, суммарно будет проведено 40 Гр.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ:
Больной Гаркуша Иван Петрович, 47 лет, проживающая по адресу Ставропольский край, Изобильненский район, пос. Солнечнодольский, бульвар Солнечный, д. 18, кв. 51 находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 СККОД с диагнозом: Cancer среднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа ??. Частичная кишечная непроходимость. При поступлении больной жаловалась на частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледно-розовые. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, пульс 76 в 1 мин, АД 130/90 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области.

В стационаре проведено обследование: Общий анализ крови. Общий анализ мочи. ЭДС. 4. Глюкоза крови. Биохимическое исследование крови. Анализ кала.

Больному проводится курс предоперационной гамма-терапии ДЛТ методом крупного фракционирования.

После проведения курса лучевой терапии показана плановая операция: брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки на место прямой.
ПОДПИСЬ КУРАТОРА:
Садченко А. В.___________________


Рефераты Практические задания Лекции
Учебный контент

© ref.rushkolnik.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации