История болезни - Детские болезни (гасеродуоденит, бульбит)

скачать (123 kb.)

1   2   3

Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского - верхний, средний и нижний) отсутствуют. Черепные нервы без патологических изменений.

Рефлексы: глубокие (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы). Кожные (верхний, средний и нижние брюшные) рефлексы в пределах нормы. Патологических рефлексов не обнаружено.


Координация движений и чувствительность не изменены. Дермографизм розовый, стойкий.


Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.


Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 2О в минуту. Отношение Д:П = 1:4. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не учавствует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация. Форма грудной клетки правильная, симметричная, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.




Перкуторноясный легочной звук.


Высота стояния верхушек:

- спереди, с обеих сторон: на 3 см выше ключицы

- сзади: на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга - 4 см.
Нижние границы лёгких :

Линии

Справа

Слева

Парастенальная

V межреберье

V межреберье

Срединно-ключичная

VI ребро

VI ребро

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток XI грудного позвонка

Экскурсия лёгочного края не изменена.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.


Сердечно-сосудистая система.

Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпаторно. В V межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии определяется умеренной силы, ограниченный верхушечный толчок. «Кошачье мурлыкание» не определяется.

Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.

Граница

Относительная сердечная тупость

Правая

На 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя

Верхний край III ребра

Левая

На 0.5 см кнутри от срединно-ключичной линии


Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Патологические шумы не выслушиваются. Пульс = 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД=110/60 мм рт ст.

Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены.

Пищеварительная система. Язык влажный, розового цвета, обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева нормальной розовой окраски, влажная, чистая, без эрозий, афт, кровотечений. Запах изо рта обычный.

Дёсны плотно охватывают шейки зубов, бледно – розового цвета, компактные, не разрыхлены, не изъязвлены, не кровоточат.

Зубы постоянные, обычной формы, кариозных зубов нет.

8765432112345678

8765432112345678

Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой.

Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные, умеренно гиперемированны, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.

Осмотр живота. Форма живота правильная. Диаметр окружности на уровне пупка равен окружности груди и составляет 77 см. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина - Блюмберга и Менделя отрицательные. Спазмов кишечника нет. Определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц и повышенная кожная чувствительность в эпигастральной области и правом подреберье.

Печень, селезёнка


Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется, пузырные симптомы отрицательные. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник - 7 см, поперечник - 5 см. Размеры печени по Курлову 8см-7см-6см.

Мочеполовые органы.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Дневной диурез преобладает над ночным.

Эндокринная и нервная системы.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.

XII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб на момент курации больного (незначительные боли в эпигастральной области, чувство тяжести в желудке после еды, снижение аппетита, слабость, вялость) и жалоб при поступлении (сильные боли в эпигастральной области и правом подреберье, повышение температуры тела до 37,20 С, тошнота, иногда изжога вне зависимости от приёма пищи, отрыжка кислым, отсутствие аппетита, слабость, вялость); анамнеза болезни (заболел остро, когда утром 12.04.99 г пожаловался на острую боль в животе, после приёма но-шпы боль уменьшилась, вечером снова возобновилась, вызвали скорую помощь, после клизмы состояние улучшилось, но утром боль возобновилась, был проконсультирован хирургом, острое хирургическое заболевание исключено) и анамнеза жизни (в последние годы отмечается сухоядение, нерегулярность в питании; в анамнезе частые ОРВИ); объективного обследования (болезненность при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, там же защитное напряжение мышц, обложенность языка белым густым налётом) можно поставить предварительный диагноз:

Первичный хронический гастродуоденит, фаза обострения, повышенная желудочная секреция.

XIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

  1. Общий анализ крови

  2. Общий анализ мочи

  3. Определение глюкозы крови

  4. Биохимический анализ крови

  5. МОР

  6. Уропепсиноген мочи по Туголукову

  7. Диастаза мочи

  8. Трёхкратный соскоб на энтеробиоз

  9. Кал на яйца глистов

  10. Кал на скрытую кровь

  11. ФГДС

  12. УЗИ печени, поджелудочной железы

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Эритроциты

3,82 х 1012 г/ л

Гемоглобин

126 г/л

Цветной показатель

0.95

Тромбоциты




Лейкоциты

8,6 х 109 г/л

Базофилы

---

Эозинофилы

3 %

Нейтрофилы : Миэлоц .

---

Юные

---

Палочкоядерные

1 %

Сегментоядерные

59 %

Лимфоциты

34 %

Моноциты

3 %

СОЭ

4 мм/час

Микроскопия осадка.

  1. Эпителиальные клетки

  1. Лейкоциты 1-3-4 в п/з

  2. Эритроциты неизменённые 0-1-6




яйца глистов не обнаружены

По Туголукову = 51 мг/мл сут. количества

Диастаза мочи 20.04.99 г. 64 ед

Соскоб на энтеробиоз №2 19.04.99 г. abs

Соскоб на энтеробиоз №3 21.04.99 г. abs

АЛТ – 0,33

АСТ – 0,34

Биллирубин общий 15,39 мкмоль/л – реакция непрямая.

Пищевод и кардия без особенностей. Желудок обычных размеров и формы, содержит ослезнённую жидкость. Складки продольные, эластичные, средней высоты, хорошо расправляются воздухом. Слизистая гиперемирована с элементами мелкозернистой гиперплазии. Привратник округлой формы, функционирует. Луковица ДПК средних размеров, слизистая гиперемирована, на задней стенке 2 эрозии. Диаметром = 0,1 – 0,2 мм с фибрином.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эрозии луковицы ДПК. Бульбит. Поверхностный гастрит с очаговой гиперплазией.
Рефераты Практические задания Лекции
Учебный контент

© ref.rushkolnik.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации