Ургентные состояния в психиатрии

скачать (96.7 kb.)

  1   2
Реферат на тему:

Ургентные состояния в психиатрии


Москва 2011

Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение
Двигательное возбуждение является одним из частых проявлений острейших психозов, сопровождающихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачивающейся галлюцинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние, острый чувственный бред и пр.). Больные действуют хаотично; спасаясь от воображаемых преследователей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних лиц. Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больного. Органам внутренних дел вменено в обязанность оказывать помощь врачам в подобных случаях, однако из-за выраженной дезорганизации психики такие больные иногда и не оказывают существенного сопротивления. Спокойная беседа, в которой врач действует настойчиво, однако не противоречит больному и выполняет все его допустимые требования, позволяет нередко получить согласие на лечение и стационирование. Для купирования возбуждения наиболее часто используются внутримышечное или внутривенное введение нейролептиков. Предпочтение отдается средствам с выраженным седативным эффектом (аминазин, тизерцин, дроперидол). Перед введением нейролептика желательно измерить исходный уровень АД, поскольку данные средства вызывают резкую гипотонию. При введении нейролептика больному, который прежде никогда не проходил психофармакологического лечения, дозы могут быть небольшими (50-75 мг аминазина или тизерцина, 5 мг дроперидола). При купировании возбуждения у больного, в прошлом длительно принимавшего нейролептики, потребуются значительно большие дозы (100-200 мг аминазина, 75-100 мг тизерцина, до 10 мг дроперидола). Для предотвращения коллапсов одновременно вводится подкожно 2 мл кордиамина. Дополнительное введение 1-2 мл димедрола усиливает седа-тивное действие нейролептика и уменьшает вероятность побочных неврологических расстройств. При наличии противопоказаний к назначению нейролептиков (резкая гипотония, сердечная недостаточность, преклонный возраст, тяжелые соматические заболевания) применяются транквилизаторы (седуксен или реланиум 20-40 мг). Можно использовать барбитураты, но следует опасаться передозировок.

Обострения некоторых хронических психозов являются причиной агрессивного поведения. Опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае, если «голоса» приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататоническими импульсивными действиями или расторможенностью влечений (гиперсексуальность, агрессивность) на фоне выраженного дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, если они настойчиво обвиняют в воображаемом преследовании или проступке определенное лицо и замышляют расправу над ним («преследуемый преследователь»). Умело построив беседу с таким больным, нередко удается получить согласие на госпитализацию, не прибегая к насилию. Не следует стремиться к переубеждению больного: возражение только усиливает напряжение. Следует показать больному, что врач является его союзником, помощником в решении его проблем.
Суицидальные поведение
Суицидальные тенденции являются почти обязательным компонентом тяжелых депрессивных состояний. Особенно легко реализуют суицид больные без выраженной заторможенности (тревожная или ажитированная депрессия). Наличие суицидальных попыток в анамнезе является очень тревожным знаком, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательным должен быть надзор в утренние часы, когда депрессия наиболее тяжела. Следует учитывать, что мужчины в 3 раза чаще совершают суицид, чем женщины, хотя попыток к суициду женщины принимают в 4 раза больше, чем мужчины. Наибольшее число попыток совершают лица в возрасте от 15 до 40 лет, однако у пожилых чаще отмечают завершенный суицид, чем у молодых. При возникновении подозрения врач должен прямо спросить больного о наличии суицидальных мыслей: большинство пациентов их не скрывают. Если человек, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избегает общения и как бы затаивается, это должно настораживать врача. Если у больного выработан конкретный план суицидальных действий, надзор должен быть наиболее жестким. Больным назначают антидепрессанты, однако они не оказывают быстрого эффекта на депрессивную симптоматику. Поэтому в первые дни лечения (особенно при ажитированной депрессии) дополнительно назначают нейролептики или транквилизаторы 25-75 мг тизерцина, 15-30 мг реланиума, 30- 75 мг сонапакса в сутки).

При шизофрении суицидальное поведение может быть обусловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. Однако нередко встречаются неожиданные суицидальные попытки на фоне легких шизофренических изменений личности, когда больные как бы проводят «эксперимент» («Интересно было посмотреть, что будет…»), предвидеть подобный суицид бывает трудно.

При истерии и истерической психопатии нередко отмечаются демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть. Не следует игнорировать подобное поведение, поскольку в запальчивости больные могут допускать опасные шаги и не учитывают возможных последствий. Требуются решительные действия, предотвращающие необдуманные поступки больных. Целесообразна госпитализация.

Следует всегда относиться крайне настороженно к любым высказываниям больных относительно нежелания жить или стремления умереть. Врача не должны успокаивать улыбка больного, сопровождающая эти слова, и кажущаяся критичность. Рассказывая о своих мыслях врачу, больной, конечно, стремится, чтобы врач предотвратил суицид, и если он не встречает ответного внимания, то это может стать еще одним толчком к самоубийству.
Отказ от еды
Причиной отказа от еды у психически больных могут быть самые различные психопатологические феномены - кататонический ступор, синдром нервной анорексии, запрещающие императивные галлюцинации, тяжелая депрессия с бредом самообвинения и суицидальными тенденциями. При этом боль-tfbie могут либо открыто выражать нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу) или скрывать истинные намерения, т. е. принимать пищу, а позже вызывать рвоту. О длительном голодании свидетельствуют запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение. В стационаре для своевременного выявления отказа от еды рекомендуется проводить еженедельное взвешивание больных.

Больным в состоянии голодания рекомендуется постельный режим, ежедневные очистительные клизмы. Для повышения аппетита назначают инсулин (подкожно 10-20 ЕД, через 1 - 2 ч введение 40 % глюкозы и теплое сладкое питье), нейролептики (10 мг френолона в сутки или 50 мг пипольфена в сутки в инъекциях), гипертонический (10 %) раствор хлорида натрия (20 мл внутривенно или в солевых клизмах) с последующим предложением сладкого питья.

При продолжающемся отказе пытаются корригировать недостаток питательных веществ и витаминов путем внутривенного введения 5 % глюкозы и внутримышечного введения витаминов С, В,, В6. Назначают анаболические гормоны (внутримышечное введение 1 мл 5 % раствора ретаболила 1 раз в 8-10 дней).

При кататоническом синдроме и истерической симптоматике эффективна процедура растормаживания. Прежде для растормаживания применяли кофеин и барбамил (амитал натрия). В последние годы с той же целью используют диазепам (седуксен, реланиум). В зависимости от массы тела в шприц

Набирают 4-10 мл 0,5 % раствора в смеси с 40 % глюкозой и вводят внутривенно медленно, постоянно стараясь вступить с больным в речевой контакт и предлагая ему пищу.

При неэффективности всех перечисленных мер проводят кормление через назогастральный зонд теплой смесью из молока, яиц, сахара с добавлением витаминов, иногда психотропных средств. При этом следует соблюдать осторожность во избежание попадания зонда и питательной смеси в дыхательные пути.
Тяжело протекающий делирий
Алкогольный делирий в большинстве случаев протекает относительно благоприятно, завершаясь полным выздоровлением. Однако примерно в 15-20 % случаев наблюдаются более тяжелые формы, связанные с реальной угрозой смертельного исхода. Опасные делириозные приступы могут быть обусловлены не только алкоголизмом, но и тяжелыми соматическими заболеваниями. Признаками тяжело протекающего делирия являются выраженное истощение, проявляющееся артериальной гипотонией и мелкими хаотичными движениями больного в пределах постели, бессмысленное бормотание, невозможность установить контакт с больным (мус-ситирующий делирий) или, напротив, резчайшее хаотичное возбуждение на фоне недоступности больного, артериальная гипертензия, атаксия и гиперкинезы, подъем температуры тела (гиперкинетический делирий). Иногда возникает профессиональный делирий, проявляющийся привычными профессиональными движениями и глубоким помрачением сознания. Относительно редким, но опасным алкогольным психозом, проявляющимся глубоким помрачением сознания, является острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике.

При гиперкинетическом делирии терапию начинают с купирования психомоторного возбуждения. Для этого используют 20-40 мг диазепама (седуксена, реланиума) и 10-15 мг галоперидола внутримышечно. Если возбуждение остается, дополнительно вводят 30-40 мл 20 % раствора оксибутирата натрия (внутривенно медленно, лучше капельно с раствором глюкозы). Другие средства, которые можно использовать дополнительно, - это пипольфен (100 мг внутримышечно), димедрол (100 мг внутримышечно), гексенал (10 мл 10 % раствора внутримышечно). В некоторых случаях приходится использовать ингаляционный или внутривенный наркоз (закись азота, пентотал). В дальнейшем проводится массивная дезин-токсикационная терапия.

При энцефалопатии Гайе-Вернике, профессиональном и мусситирующем делирии психомоторное возбуждение обычно выражено значительно меньше и не представляет опасности.

Для окружающих. Седативные средства в этом случае используются с осторожностью. Обычно достаточно бывает назначения 20-40 мг диазепама внутримышечно. Допускается перо-ральная дача барбитуратов (фенобарбитала) и спирта (до 100 мл водки). Основное внимание уделяется коррекции тяжелых метаболических нарушений и эффективной дезинтоксикации. Для этого используют 400 мл полиглюкина, гемодеза или реополиглюкина (при низком АД) внутривенно капельно, полиионные растворы, содержащие натрий, калий, магний, карбонаты. Также вводят 5 % раствор глюкозы с добавлением 6-10 ЕД инсулина, витамины С, В, В6 в повышенных дозах (доза витамина В, может достигать 15 мл 5 % раствора в сутки). Пирацетам (ноотропил) вводится внутривенно струйно или капельно вместе с глюкозой (до 30 мл 20 % раствора в сутки). Неспецифическим дезинтоксикационным действием обладает также метиленовый синий (10-15 мл I % раствора внутривенно, капельно, с глюкозой). Под контролем диуреза и состояния водно-солевого баланса назначают мочегонные - 20-40 мг лазикса внутривенно, струйно, 60-100 г маннито-ла в сутки с физиологическим раствором или глюкозой. (Следует учитывать, что иногда при тяжелом делирии наблюдается дбезвоживание. В этом случае мочегонные назначать не следует.) При снижении АД и опасности нарастающего отека мозга назначают кортикостероиды (50-125 мг гидрокортизона или преднизолон до 150 мг внутримышечно). Часто назначают сердечные средства (кордиамин, кокарбоксилаза, АТФ, панан-гин, строфантин, коргликон, мезатон, верапамил, анапри-лин, кофеин, эуфиллин). Для предотвращения гипостатичес-кой пневмонии назначают ингаляции кислорода, антигиста-минные средства, при повышении температуры тела - антибиотики.

Следует учитывать, что типичная продолжительность делирия составляет несколько дней. Все это время сохраняются помрачение сознания и продуктивная симптоматика (галлюцинации, бред, неправильное поведение). Не следует настойчиво стремиться полностью купировать продуктивную симптоматику в первые же дни лечения: избыток седативных средств лишь вызовет лекарственный сон (наркоз), который может затягивать психоз, затруднять естественные восстановительные процессы. Во избежание пролежней и гипостатической пневмонии в дневное время больной должен поворачиваться в постели, садиться, самостоятельно пить; возможно, вставать и ходить в туалет. Поскольку возбуждение усиливается в ночное время, вечерние дозы седативных средств должны быть наибольшими.

Эпилептический статус
Это состояние характеризуется серией часто повторяющихся эпилептических припадков (обычно grand mal), в промежутках между которыми сознание не восстанавливается (т. е. наблюдается кома).

Иногда перерывы между отдельными припадками могут составлять 2-5 мин; в этот период восстанавливается нормальное дыхание. Однако постоянно повторяющиеся припадки вызывают нарушение ликвородинамики, вторичную гипертермию, нарастающий отек мозга с нарушением дыхания и сердечной деятельности. При неэффективности лечения через несколько часов может наступить смерть.

Причиной эпилептического статуса могут быть внутричерепные опухоли и метастазы других злокачественных опухолей в мозг, тяжелые черепно-мозговые травмы, эклампсия. Довольно редко встречается форма эпилепсии с приступами по типу эпистатуса - чаще причиной этого состояния у больных эпилепсией является резкое прекращение приема противосудорожных средств (то же самое наблюдается при барбитуровой токсикомании). Состояние следует дифференцировать с коматозными состояниями другой природы (инсульт, асфиксия, остановка сердца, гипогликемия и пр.).

Если сомнений в точности диагноза эпилептического статуса нет, медленно внутривенно вводят 20-60 мг диазепама (седуксена) в смеси с 10 мл 40 % глюкозы. (Быстрое введение может вызвать остановку дыхания!) Другие средства, которые могут быть использованы, - это 40-100 мл 0,8 % раствора геминеврина, или 5-10 мл 10 % раствора гексенала внутривенно либо внутримышечно, или 50-75 мг аминазина внутримышечно либо внутривенно медленно с раствором глюкозы. При возникновении сложностей с внутривенным введением можно предпринять попытку ввести противосудорожные средства per rectum (0,4-0,6 г барбитала или 20-30 мл свежего 6 % раствора хлоралгидрата с крахмальным клейстером). Возможно также введение лекарств (вальпроатов, барбитуратов, бензодиа-зепиновых транквилизаторов) через назогастральный зонд.

Если немедленного эффекта достигнуть не удалось, вызывается реанимационная служба. Для поддержания жизнеспособности проводится противошоковая и дегидратационная терапия: сульфат магния (10-15 мл 25 % раствора внутримышечно или внутривенно), лазикс (внутривенно струйно 20- 40 мг), маннитол (200 мл свежего 15-20 % раствора), кор-тикостероиды (1-2 мл 3 % раствора преднизолона или 2-3 мл 0,4 % раствора дексаметазона внутривенно струйно), гепарин (по 5000 ЕД 4 раза в сутки). Для поддержания сердечной деятельности вводят кофеин, кордиамин, строфантин, коргли-кон, эуфиллин, при гипотонии - мезатон. Нельзя вводить

Средства, провоцирующие судороги (коразол, камфору, кета-мин, бемегрид, прозерин). В условиях реанимационного отделения проводится ингаляционный наркоз с применением мио-релаксантов; доказана эффективность управляемой гипотермии мозга и гемосорбции.
Фебрильная шизофрения
До введения в практику нейролептических средств при феб-рильной шизофрении отмечалась высокая летальность (до 100 %, по некоторым наблюдениям), что обусловило ее другое название - «смертельная кататония». В настоящее время своевременное и адекватное лечение позволяет спасти жизнь больных в большинстве случаев.

Фебрильный приступ обычно возникает у молодых людей (до 30 лет) с шубообразным или периодическим течением шизофрении. Чаще всего данный психоз бывает первым приступом заболевания. На фоне проявлений острого психоза (острого чувственного бреда, онейроидной кататонии) довольно рано развивается гипертермия. Состояние быстро прогрессирует. На высоте психоза температура достигает 40 °С, наблюдается обезвоживание (заострение черт лица, сухость слизистых, профузный пот). Резкое учащение пульса бывает даже при субфебрилитете. Легко возникают кровоподтеки и кровотечения. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение количества мочевины и креатинина, рост СОЭ; в моче обнаруживаются белок и эритроциты. На фоне снижения артериального давления наблюдается глубокое помрачение сознания (вплоть до аменции). Смерть наступает вследствие острой сосудистой недостаточности.

Успехи лечения фебрильной шизофрении в XX в. были во многом связаны с проявлением нейролептиков (аминазина). Однако в последние годы в связи с трудностями дифференциальной диагностики данного психоза со злокачественным нейролептическим синдромом нейролептики назначают с осторожностью (бутирофеноны не назначают). Хороший эффект при фебрильной шизофрении дает ЭСТ, однако ее можно проводить только в самом начале приступа (в первые 3 дня). В дальнейшем основная роль отводится неспецифическим средствам, нормализующим гомеостаз. Постоянно проводят инфузию растворов (гемодеза, реополиглюки-на, глюкозы с инсулином, полиионных смесей). Назначают ноотропы (пирацетам). При гипотонии применяют мезатон, норадреналин, кортикостероиды. Для снижения температуры тела вводят анальгин, амидопирин, дроперидол, проводят охлаждение пузырями со льдом. При психомоторном возбуждении назначают большие дозы диазепама (седуксена). Тщательно следят за сердечной деятельностью и дыханием.

После перенесенного психоза обычно развивается качественная ремиссия без выраженных изменений личности. У некоторых больных второй и третий приступы заболевания также могут протекать с гипертермией.
  1   2



Рефераты Практические задания Лекции
Учебный контент

© ref.rushkolnik.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации