История болезни ТЭЛА

скачать (298.5 kb.)

  1   2   3
Санкт-Петербургский Государственный Университет

Медицинский факультет

Кафедра Терапии


Ф.И.О. Щ. В. С.

Возраст 66 года (дата рождения 29.09.1941 г.)

Пенсионер. Инвалид II группы

Проживает в Санкт-Петербурге

Поступил 17.10.2007 г.

Клинический диагноз.

ИБС. Нестабильная стенокардия напряжения. IV ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз.

Артериальная гипертензия почечного генеза. Симптоматическая ренопаренхиматозная гипертония. III cтепень. Ш стадия. IV ур. риска.

Осложнения.

Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма). Постоянная форма.

ТЭЛА от 13.10.07 г. Правосторонний гидроторакс. Хроническая сердечная недостаточность. III ф.к. NYHA.

Сопутствующие заболевания.

Состояние после ампутации I и II пальцев правой стопы по поводу острой окклюзии сосудов нижней конечности и развившейся постокклюзионной гангрены. Хроническая венозная недостаточность. Подагра. Суставно-висцеральная форма. Подагрический артрит. Подагрическая нефропатия.


Заведующий кафедрой профессор Шишкин А.Н.

Преподаватель доцент Мазуренко С.О.

Куратор Студентка IV курса 402-ой группы

Порошина А.И.

Срок курации с 27.10.07г. по 07.11.07г.
Санкт-Петербург

2007 г.

Паспортная часть
Ф.И.О Щендрик Валентин Степанович

Возраст 66 лет (дата рождения 29.09.1941 г.)

Пенсионер, инвалид II группа

Проживает в Санкт-Петербурге

Поступил 17.10.2007 г.
Жалобы
Длительное, нарастающее в течение нескольких дней и сильное ощущение удушья. Одышка инспираторного характера в покое, не купируемая в домашних условиях. Одышка усиливается в положении на спине, на левом боку и в вертикальном положении. Постоянное чувство тяжести в грудной клетке, больше – с правой стороны. Боль в грудной клетке. Упорный кашель и кровохарканье в течение 4-5 дней. Мокрота прозрачная со сгустками ярко-розового цвета, отходит легко.

Умеренно выраженная боль за грудиной давящего характера отмечается периодически, связана с физической нагрузкой и ходьбой на расстояние до 100 м, иногда – в покое, проходит в покое и после приема нитроглицерина, длится менее получаса.

Перебои в работе сердца, сердцебиение.

Отсутствие аппетита. Слабость.

Постоянная ноющая боль в коленных суставах.

Боль и ощущение дискомфорта в правой стопе, возникшая в результате ампутации ее I и II пальцев.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 2001 года, когда впервые появились боль за грудиной и одышка, связанные с физической нагрузкой, нарушение сердечного ритма; стали фиксироваться эпизоды повышения АД. В связи с вышеперечисленными изменениями в состоянии госпитализировался, и после его стабилизации был выписан с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. ХСН III ф.к. Мерцательная аритмия – постоянная форма. АГ. ГБ II ст. III гр. риска. В результате была оформлена инвалидность II гр. В 2002 г. находился на обследовании в Институте кардиологии им. Алмазова, где со слов были обнаружены тромбы в правых отделах сердца. После этого госпитализировался ежегодно 2 раза в год. Дома принимал Эналоприл, Моночинкве, Нитроглицерин, Дигоксин, Фуросемид. АД на фоне беспорядочного приема гипотензивных средств держалось на уровне 140/80 – 150/90 мм рт.ст. С середины лета 2007 г. стал отмечать резкое ухудшение самочувствия. Участились приступы загрудинных болей, которые начали появляться даже после небольшой физической нагрузки, иногда – в покое. Во время подъема АД его значение могло достигать 190/120 мм рт.ст. В течение этого периода неоднократно вызывал неотложную помощь на дом, но не госпитализировался. 13.10.07 г. внезапно появились одышка в покое и кашель с кровохарканьем, выраженная слабость, продолжавшиеся и нараставшие в течение 4-х дней. На 5-е сутки обратился к врачу по месту жительства и сразу был направлен на госпитализацию в стационар. 17.10.2007 г. в состоянии тяжелой степени тяжести поступил в Гор. Больницу № 25.
Анамнез жизни
Родился в Ленинградской области, в деревне. В интранатальном периоде травмы и патологические состояния отсутствовали. В физическом и психическом развитии отставания от сверстников не наблюдалось. Получил среднее специальное образование. Работал водителем троллейбуса. С 2001 г. – на пенсии и является инвалидом II гр. Проживает в отдельной квартире с женой.

Семейное положение – женат, имеет дочь и сына.

Наследственность. Мать страдала ИБС.

Перенесенные заболевания и операции. В 1955 г. – операция по поводу опухоли правой грудной железы. В 1987 г. – катотравма, переломы в области правого лучезапястного сустава и левого локтевого сустава. В июле 2007 г. – ампутация I и II пальцев правой стопы по поводу острой окклюзии сосудов нижней конечности и развившейся постокклюзионной гангрены.

Детские болезни – ОРЗ.

В 2002 г. верифицирована подагра.

Эпидемиологический анамнез : туберкулез, сифилис, венерические заболевания, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию, малярию – отрицает.

Аллергологический анамнез : аллергию на пищевые продукты, лекарственные препараты, шерсть животных, пыльцу и семена растений, поллютанты и другие вещества – отрицает.

Вредные привычки : Не курит. Алкоголь – ранее 1 раз в неделю до 300 г, с июля 2007 г. алкоголь не употребляет. В еде неприхотлив, последние несколько лет избегает жареную, острую, жирную и соленую пищу.
Объективное исследование
Общее состояние тяжелой степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком составляет 2 см). Кожные покровы бледные, чистые, сухие. Дистальные отделы конечностей холодные на ощупь. Тургор кожи и ее эластичность значительно снижены, целостность кожи не нарушена. Видимые слизистые бледно-розового цвета, нормальной влажности. Форма шеи обычная. Щитовидная железа визуально не определяется и пальпируется только в области ее перешейка. Ткань ее безболезненна, мягко-эластичной однородной консистенции, подвижна при глотании и пальпации, не спаяна с кожей и окружающими тканями. В области правой грудной железы наблюдается рубец размерами 1,5 * 3,5 см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно. Мышцы безболезненны, тонус и сила их равномерно незначительно снижены. В области правого лучезапястного и левого локтевого суставов визуально определяются деформации в виде утолщений без заметного ограничения в объеме движения вышеназванных суставов. На нижних конечностях визуально определяются отеки. На правой стопе отсутствуют I и II пальцы. Других видимых деформаций и нарушения целостности костного скелета нет. В области пястнофаланговых и межфаланговых суставов и I плюснефалангового сустава на левой стопе визуально определяются единичные тофусы. Болезненность при пальпации и поколачивании костей отсутствует. Подвижность в обоих коленных и всех пястнофаланговых суставах незначительно ограничена. Движения в других суставах сохранены в достаточном объеме. Конфигурация позвоночника правильная.
Сердечно сосудистая система
При осмотре шеи и грудной клетки патологические изменения не выявляются. Сердечный толчок, выпячивание в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища – передней брюшной стенки и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

При пальпации лучевых артерий пульс неритмичный, неодинаковый на обеих руках, слабого наполнения, ненапряжен. Частота его 86 в минуту. Сосудистая стенка вне пульсовой волны пальпаторно не определяется. Верхушечный толчок не определяется. При пальпации на нижних конечностях определяются выраженные отеки, достигающие средней трети голени.

Правая граница относительной сердечной тупости перкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Правая граница абсолютной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнутри от правого края грудины. Верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует II межреберью. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости – III межреберью. Левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости совпадают и перкуторно определяются на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберьи. Сосудистый пучок не выступает за края грудины.

При аускультации ЧСС составляет 94 в минуту. Определяется дефицит пульса. Тоны сердца глухие. На верхушке сердца выслушивается ослабление I тона и акцент II тона над легочным стволом. На аорте выслушивается дующий систолический шум, который не проводится по сосудам шеи.

Артериальное давление на обеих руках соответствует 150/90 мм рт. ст.
Дыхательная система
Грудная клетка правильной формы. Деформации и патологические изменения в ней отсутствуют. Правая ее половина отстает при дыхании. Сглаженность межреберных промежутков выявляется справа на уровне нижнего угла лопатки и до XI ребра. Надключичные и подключичные ямки обычных размеров. Частота дыхательных движений 21 в минуту. Соотношение ЧДД к ЧСС составляет 1/5. Тип дыхания смешанный. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

При пальпации грудная клетка безболезненна, умеренно резистентна, в правом нижнебоковом отделе резистентность ее повышена. Голосовое дрожание справа на уровне VII – XI ребер ослаблено.

При сравнительной перкуссии над вышеуказанным промежутком легкого справа определяется тупой перкуторный звук. Выше нижнего угла лопатки вдоль паравертебральной, задней, средней и передней подмышечных линий на правой стороне локальные участки притупления сочетаются с участками тимпанита, расположенными выше. С левой стороны над легким перкуторно определяется сочетание тимпанита, ясного легочного звука и нижележащего участка притупления на уровне IX ребра по лопаточной линии, X ребра по околопозвоночной. При топографической перкуссии границы легких соответствуют :

справа слева

Среднеключичная линия VI ребро –

Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная линия VII ребро IX ребро

Задняя подмышечная линия VII ребро IX ребро

Лопаточная линия VII ребро IX ребро

Околопозвоночная линия VII ребро X ребро
Верхушки легких выступают над ключицами спереди на 3 см, сзади - находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка в левой и правой половинах легких. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон. Подвижность легочных краев по задним подмышечным линиям справа составляет 4 см, а слева – 6 см.

При аускультации над поверхностью левого легкого определяется жесткое дыхание, а на уровне IX ребра по лопаточной и X ребра по околопозвоночной линиям дыхание не выслушивается. В заднебоковых отделах на уровне VIII межреберья выслушиваются влажные мелкопузырчатые звучные хрипы. Справа над областью легкого ниже VII ребра дыхание отсутствует. Выше VII ребра выслушивается жесткое дыхание. Других дополнительных шумов нет. Бронхофония отрицательная.
Система органов пищеварения
При осмотре видимые слизистые чистые, умеренно влажные, бледно-розового цвета. Язык влажный, обложен желтоватым налетом, в размерах не увеличен. Зев чистый, бледно-розового цвета, миндалины не увеличены. Живот симметричный, увеличен в размерах, округлой формы, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен передней брюшной стенки отсутствуют.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, флуктуирует при баллотирующей пальпации. Вздутие его выражено незначительно, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Перистальтика неактивная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 3 см, безболезненная и не урчащая при надавливании. Поперечноободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка прощупывается на 3 см выше пупка в виде гладкого мягкого малоподвижного и слегка болезненного валика. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии. Край печени умеренной плотности, гладкий, закругленный, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его в проекции на переднюю брюшную стенку безболезненна. Селезенка в положении лежа на спине и в положении по Сали не пальпируется.

Перкуторные границы печени по правой среднеключичной линии составляют : верхняя на VI ребре, нижняя на 3 см ниже реберной дуги, по правой парастернальной линии – нижняя граница на 3 см ниже реберной дуги, по передней средней линии – на 4 см ниже нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову : по правой среднеключичной линии – 12 см, по передней срединной линии – 10 см, по краю левой реберной дуги – 9 см. Симптомы Кера, Лепене-Василенко, Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Менделя отрицательны. Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной соответствуют : верхняя на IX ребре, нижняя на XI ребре (ширина притупления 7 см). Края селезенки определяются на уровне X ребра : задний – по лопаточной линии, передний – по левой передней подмышечной линии. Длина притупления 8 см. Симптом Рагозы отрицательный.

При перкуссии живота тимпанический звук в околопупочной области по направлению к боковым фланкам сменяется тупым, что косвенно свидетельствует о наличии в брюшной полости свободной жидкости.
Мочевыделительная система
Мышцы поясничной области не напряжены. Почки не пальпируются. Пальпация в их проекции на переднюю брюшную стенку безболезненна. Поколачивание по поясничной области на уровне XII грудного позвонка безболезненно. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно.

Половые органы развиты правильно, вторичные половые признаки соответствуют полу.
Нервная система
Сознание ясное. Зрение и слух не нарушены. Вкус и обоняние не изменены. Контактен. Речь внятная. В пространстве и времени ориентирован адекватно. Память сохранена. Походка без особенностей. В позе Ромберга устойчив. Мышечные тонус и сила равномерно незначительно снижены. Общая чувствительность и мышечно-суставное чувство не нарушены. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется на первой минуте.
Обоснование предварительного диагноза
Обоснование предварительного диагноза основного заболевания
На основании :

I. Жалоб (умеренно выраженная боль за грудиной давящего характера отмечается периодически, связана с физической нагрузкой и ходьбой на расстояние до 100 м, иногда – в покое, проходит в покое и после приема нитроглицерина, длится менее получаса; перебои в работе сердца, сердцебиение);
II. Анамнеза заболевания (считает себя больным с 2001 года, когда впервые появились боль за грудиной и одышка, связанные с физической нагрузкой, нарушение сердечного ритма; стали фиксироваться эпизоды повышения АД; в связи с вышеперечисленными изменениями в состоянии госпитализировался, и после его стабилизации был выписан с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. ХСН III ф.к. Мерцательная аритмия – постоянная форма. АГ. ГБ II ст. III гр. риска; в 2002 г. находился на обследовании в Институте кардиологии им. Алмазова, где со слов были обнаружены тромбы в правых отделах сердца; после этого госпитализировался ежегодно 2 раза в год; АД на фоне беспорядочного приема гипотензивных средств держалось на уровне 140/80 – 150/90 мм рт.ст.; с середины лета 2007 г. стал отмечать резкое ухудшение самочувствия; участились приступы загрудинных болей, которые начали появляться даже после небольшой физической нагрузки, иногда – в покое; во время подъема АД его значение могло достигать 190/120 мм рт.ст.);
III. Анамнеза жизни (наследственность – мать страдала ИБС);
IV. Данных физикального обследования (при пальпации лучевых артерий пульс неритмичный, неодинаковый на обеих руках, частота его 86 в минуту; правая граница относительной сердечной тупости перкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины; правая граница относительной сердечной тупости перкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины; правая граница абсолютной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнутри от правого края грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует II межреберью; верхняя граница абсолютной сердечной тупости – III межреберью; левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости перкуторно определяется на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберьи; при аускультации ЧСС составляет 94 в минуту; определяется дефицит пульса; тоны сердца глухие; на верхушке сердца выслушивается ослабление I тона; на аорте выслушивается дующий систолический шум, который не проводится по сосудам шеи);
Обоснование осложнений основного заболевания
На основании:

I. Жалоб (длительное, нарастающее в течение нескольких дней и сильное ощущение удушья; одышка инспираторного характера в покое, не купируемая в домашних условиях; одышка усиливается в положении на спине, на левом боку и в вертикальном положении; постоянное чувство тяжести в грудной клетке, больше – с правой стороны; боль в грудной клетке; упорный кашель и кровохарканье в течение 4-5 дней; мокрота прозрачная со сгустками ярко-розового цвета, отходит легко);
II. Анамнеза заболевания (в 2002 г. находился на обследовании в Институте кардиологии им. Алмазова, где со слов были обнаружены тромбы в правых отделах сердца; 13.10.07 г. внезапно появились одышка в покое и кашель с кровохарканьем, продолжавшиеся и нараставшие в течение 4-х дней; на 5-й день обратился к врачу по месту жительства и сразу был направлен на госпитализацию);
III. Данных физикального обследования (кожные покровы бледные; дистальные отделы конечностей холодные на ощупь; пульс слабого наполнения; при пальпации на нижних конечностях определяются выраженные отеки, достигающие средней трети голени; правая граница относительной сердечной тупости перкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины; правая граница абсолютной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнутри от правого края грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует II межреберью; верхняя граница абсолютной сердечной тупости – III межреберью; левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости перкуторно определяется на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберьи; тоны сердца глухие; на верхушке сердца выслушивается ослабление I тона и акцент II тона над легочным стволом; правая половина грудной клетки отстает при дыхании; сглаженность межреберных промежутков выявляется справа на уровне нижнего угла лопатки и до XI ребра; частота дыхательных движений 21 в минуту; при пальпации грудная клетка умеренно резистентна, в правом нижнебоковом отделе резистентность ее повышена; голосовое дрожание справа на уровне VII – XI ребер ослаблено; при сравнительной перкуссии над вышеуказанным промежутком легкого справа определяется тупой перкуторный звук; выше нижнего угла лопатки вдоль паравертебральной, задней, средней и передней подмышечных линий на правой стороне локальные участки притупления сочетаются с участками тимпанита, расположенными выше; с левой стороны над легким перкуторно определяется сочетание тимпанита, ясного легочного звука и нижележащего участка притупления уровне IX ребра по лопаточной линии, X ребра по околопозвоночной; при топографической перкуссии границы легких справа определяются на VII ребре, слева – достигают X ребра по околопозвоночной линии; при аускультации над поверхностью левого легкого определяется жесткое дыхание, а на уровне IX ребра по лопаточной и X ребра по околопозвоночной линиям дыхание не выслушивается; в заднебоковых отделах на уровне VIII межреберья выслушиваются влажные мелкопузырчатые звучные хрипы; справа над областью легкого ниже VII ребра дыхание отсутствует; выше VII ребра выслушивается жесткое дыхание);
Обоснование сопутствующих заболеваний
На основании :
I. Жалоб (боль в правой стопе, возникшая в результате ампутации ее I и II пальцев;

постоянная ноющая боль в коленных суставах);
II. Анамнеза жизни (в 2002 г. верифицирована подагра; в июле 2007 г. – ампутация I и II пальцев правой стопы по поводу острой окклюзии сосудов нижней конечности и развившейся постокклюзионной гангрены);
III. Данных физикального обследования (на правой стопе отсутствуют I и II пальцы; при пальпации на нижних конечностях определяются выраженные отеки, достигающие средней трети голени; в области пястнофаланговых и межфаланговых суставов и I плюснефалангового сустава на левой стопе визуально определяются единичные тофусы; подвижность в обоих коленных и всех пястнофаланговых суставах незначительно ограничена)
Можно поставить предварительный диагноз.
  1   2   3



Рефераты Практические задания Лекции
Учебный контент

© ref.rushkolnik.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации