История болезни: ИБС, нарушение ритма сердца

скачать (2118 kb.)

1   2   3   4   5

Клинический диагноз.



На основании симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной и проведенного дифференциального диагноза мы можем поставить следующий клинический диагноз:

  1. Основное заболевание: ИБС, нарушение сердечного ритма - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

  2. Сопутствующее заболевание: отсутствует.

  3. Осложнения: отсутствует.



Этиология и патогенез основного заболевания.



Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца.

Факторы риска ИБС:


В патогенезе ИБС выделяют следующие звенья:

  1. Морфологическое (атеросклеротическое) поражение коронарных артерий.

  2. Функциональный тропизм к коронароспазму.

  3. Изменения со стороны крови - увеличение активности свертывающей системы крови.

  4. Способность сердца к сокращению с выраженным систолическим и диастолическим эффектом.

  5. Состояние венозного возврата к сердцу.


В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушение проведения импульса, а также сочетание этих нарушений. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла (эктопические очаги автоматизма), приводит к образованию различных видов экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их образования). Вторым механизмом их образования является re-entry и круговое движение импульса. Кроме того к развитию пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции (небольшие колебания трансмембрального потенциала покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов).

Различные причины (ишемия, дистрофия, воспаление) приводят к нарушению проницаемости клеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного состава миокардиальных клеток, что ведет к электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма.

Наиболее частые заболевания сопровождающиеся данными нарушениями:


Лечение и профилактика.



Терапия должна быть направлена на:

  1. Устранение факторов риска - артериальной гипертензии, нарушение липидного обмена, тучность, гиподинамия, вредные привычки.

  2. Нормализация труда и отдыха больной.


Из медикаментозной терапии применяются следующие группы препаратов:

  1. Увеличивающие поставку кислорода к сердцу:

1. Средства улучшающие кровоснабжение и метаболизм миокарда:

Нитраты:

2. Миотропные коронаролитики:

А) классические спазмолитики

Б) Диметилксантины:




  1. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:

а).Бетта-адреноблкаторы:

б).Антагонисты Са2+:




  1. Средства, улучшающие микроциркуляцию:


Также важен режим питания больной.

Рецепты:


  1. Rp: Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 40

Da. Signa. По 1 таб. на прием под язык.

#

  1. Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.0005 N 50

D.S. По 1 таб. 2 раза в день.

#

  1. Rp: Tab. Anaprilini 0.02 N 20

D.S. По 1 таб. 3 р\день.

#

  1. Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml

D.t.d. N 10 in ampullis

S. По 2ml в\м 2 р\сутки.

#


  1. Rp: Таb. Celanidi 0,00025 N 30

D.S. По 1 таб. 1-2 р. в день.

#

  1. Rp: Sol. Glucosae 5% 400,0

D.t.d. N 2 in flaconis

S. для внутривенных вливаний.

#

Дневники.





16.03.98
Т0 =36.8

PS = 96

ЧДД = 26


17.03.98

Т0 = 36.9

Рs = 93

ЧДД = 23

Состояние больной не удовлетворительное.

Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области сердца, одышку в покое и при физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной.

Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание регулярное.
Объективно: кожа и слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, беспокоит одышка в покое. Границы относительной тупости сердца смещены влево.

Сердечные тоны приглушены. Выслушивается систолический шум во всех точках, мерцательная аритмия, тахикардия.

ЖКТ: живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Назначенную терапию продолжить.
Rp: Tab. Anaprilini 0.04 N 20

D.S. по 2 таб. 3р.\день

#

Rp: Tab. Cordaroni 0.02 N 40

D.S. по 1 таб. 3р.\день

#

Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.01 N 10

D.S. 1 таб. под язык при появлении сжимающих болей за грудиной.

Состояние больной не удовлетворительное.

Больная предъявляет жалобы на сжимающую боль за грудиной; одышку, возникающую при физической нагрузке.

Сердечные тоны приглушены. Незначительное уменьшение систолического шума, тахикардия, мерцательная аритмия.

Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется.

Назначенное лечение продолжить.






18.03.98

Т0 = 36.7

Ps = 91

ЧДД =22


Состояние больной на фоне проводимой терапии улучшилось.

Чувство дискомфорта за грудиной исчезло, уменьшилась частота сердечных сокращений. Нарушение ритма сердца выражено умеренно.

Объективно: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей.

Назначенную терапию продолжить.



Температурный лист.





Прогноз.



Для жизни: благоприятный.
Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.
Для трудоспособности: неблагоприятный-избегать черезмерной физической нагрузки.


ЭПИКРИЗ.


Больная Чернета Елена Петровна, 71 год, поступила в кардиологическое отделение городской больницы N9 11.03.98 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение.

Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.

Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, обратилась в приемное отделение по направлению участкового врача, была срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.

Объективно: состояние при поступлении неудовлетворительное, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, тахиаритмия. ЧСС-120 ударов в минуту.

НА ЭКГ: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолической формы, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.
На основании данных анамнеза,а также обьективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз-ИБС.Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
В клинике больной было назначено следующее лечение:

За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось. Приступы стенокардии не беспокоят, уменьшилась одышка и слабость, отмечается снижение частоты сердечных сокращений.
Рекомендованно:



ЛИТЕРАТУРА.







1   2   3   4   5

Клинический диагноз



Рефераты Практические задания Лекции
Учебный контент

© ref.rushkolnik.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации