История болезни - Педиатрия (аллергический дерматит)

скачать (87.5 kb.)

  1   2
Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА


Зав. кафедрой профессор Шиляев Р.Р.

Преподаватель асс. Копилова Е.Б.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x, 4 мес.


Клинический диагноз: "Аллергический дерматит, распространенная форма.

Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия.

Гипертензионный синдром. Натальная травма

шейного отдела".

Куратор: студент 8 группы IV курса

общеврачебного факультета

Голиков Андрей Михайлович.


Дата курации: 25 апреля 1998 г.
- ИВАНОВО 1998 -

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
Ф.И.О. ребенка: x

Возраст: 4 месяца.

Дата и год рождения: 27 декабря 1997 года.

Адрес постоянного места жительства: г.Иваново,

Дата и время поступления в клинику: 15 апреля 1998 г., 12 ч 40 мин.

Каким учреждением направлен: 7-я Поликлиника.

Диагноз при направлении: перинатальная энцефалопатия, травма шейного

отдела, атопический дерматит.

Диагноз клинический: аллергический дерматит, распространенная форма.

Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия.

Гипертензионный синдром. Натальная травма

шейного отдела.
II. АНАМНЕЗ:
Анамнез заболевания ( Anamnesis Morbi ):
При поступлении жалобы на кожные высыпания, зуд.

У ребенка с 1,5 месяцев появились высыпания на теле в связи с

погрешностями в диете матери. Получал фенкарол, тавегил. В

феврале 1998 года находился на обследовании и лечился в клинике

"Мать и дитя" с диагнозом: перинатальная энцефалопатия.

Последнее обострение наблюдалось около 3-х недель назад: появилась

сыпь на теле, мокнутие на лице. Проводилось лечение тавегилом.

Отмечено улучшение.
До момента курации ребенок получал следующее лечение: фенкарол,

тавегил, димедрол с анестезином на кожу, активированный уголь,

нистатин, обработка участков мокнутия раствором бриллиантовой

зелени, сермион, полимиксин, HCL с пепсином, спиртовой раствор

на мышцы спины.
Анамнез жизни ( Anamnesis Vitae ):
1) Антенатальный период.

Ребенок от первой беременности, первых родов.

Беременность протекала на фоне анемии I-II степени,

Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных

вредностях, мерах профилактики рахита нет. Экстрагенитальной патологии

у матери не отмечается.

Течение родов патологическое, роды в срок 40 недель. Оперативные

вмешательства в родах: кесарево сечение, в связи с дискоординацией

родовой деятельности. Сведений по характеру околоплодных вод

и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска

и причиной травмы шейного отдела может являться патологическое течение

беременности.
2) Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 4370 г, длина при рождении 57

см. Не закричал - асфиксия. Меры оживления: реанимационные мероприятия.

Уродства: натальная травма шейного отдела.
Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная рана зажила на 5 день. Был

приложен к груди через 5 суток.

Срок пребывания в родильном доме - 10 дней. Масса при выписке 4350 г.

Поставлен диагноз 'перинатальная энцефалопатия, натальная травма

шейного отдела'.
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой

коэффициент = 76,7 - норма.
3) Вскармливание ребенка.

Вскармливание грудью по часам на момент курации. Прикорм не вводился.

Ребенка переводили на смешанное вскармливание (смесь "Соя - Nestle"),

но это привело к развитию постоянных запоров. Смесь отменили.

Режим питания - 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.
4) Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 2 мес, плохо. Не сидит, не стоит. Витамин D не

получал. Развитие речи: гуление около 2 мес.

Рост в настоящее время 64 см (норма), масса - 6550 г (норма).
Рост 64 см 4 "коридор"

Масса 6550 г 4 "коридор"

Окружность груди 43 см 5 "коридор" Окружность головы 43 см.
Сумма коридоров - 13, разность - 1.
ДДУ не посещает. Находится под систематическим наблюдением

поликлиники.
Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка:

нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту,

физическое развитие гармоничное, мезосомальный тип.
5) Сведения о профилактических прививках.

По возрасту ( БЦЖ, полиомиелит ).
6) Перенесенные заболевания ( эпид. и аллергологический анамнез ).

Поставлен диагноз 'перинатальная энцефалопатия, натальная травма

шейного отдела'. В контакте с острыми инфекционными больными не

состоял. Жидкого стула не было.

С 1,5 мес - аллергический конституциональный дерматит.

Аллергологический анамнез: диатез с 2 месяцев, аллерген неизвестен,

проявляется в виде сыпи на теле.

Лечение антибиотиками и гормонами не проводилось. Гемотрансфузий

не было.
7) Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком

достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Питание

регулярное. Поведение ребенка дома - спокойный.
8) Сведения о семье ребенка.

Мать - Блинова Лариса Васильевна, 25 лет, работает в центре реабили-

тации мед.сестрой. Здорова.

Отец - Блинов Михаил Владимирович, 28 лет, не работает. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не

отмечается.

Наследственность отягощена ( псориаз, нейродермит, бр. астма )
9) Генеалогическое древо:
F2 - псориаз бр. астма -

F3 - нейродермит

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ( Status Praesens ):
Осмотр в приемном отделении:
Состояние ребенка средней степени тяжести ( по поражению нервной

системы ). Вес 6550 г, рост 64 см, окружность головы 43 см,

окружность грудной клетки 44 см.

Сознание ясное, активный. Аппетит не нарушен. Сон

беспокойный. Кожные покровы бледно-розового цвета, на коже волосистой

части головы себорейные корочки. В области лица, туловища кожа

сухая. Есть шелушение, папулезная сыпь. В области бедер и голеней

папулы до 5 см в диаметре, кожа сухая. Лимфатические узлы единичные,

пальпируются по основным группам. Срыгивает редко, необильно.

Мышечный тонус в руках снижен, при беспокойстве - тремор рук. При

опоре на нижние конечности поджимает пальцы. Носовое дыхание

свободное, в легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные.

В зеве нарушений нет. Живот доступен осмотру во всех отделах.

Физиологические отправления в норме. Tемпература 36,4 C, ЧСС 130 в

минуту, ЧД 35 в минуту.
Cостояние на момент курации:
Общее состояние ребенка средней тяжести. Вес 6550 г, рост 64 см,

окружность головы 43 см, окружность грудной клетки 44 см.

Кожные покровы бледно-розового цвета, видимые слизистые

бледно-розового цвета. В верхнем отделе грудной клетки спереди -

эритема, шелушение. На теле имеются участки мокнутия. Беспокоит

зуд. На животе, спине, передне-наружной поверхности

бедер, наружной поверхности плеч - ярко-розовая сливающаяся

папулезная сыпь, носящая очаговый характер. Папулы слегка сморщены.

Имеются отдельные участки прорывов практически по всему телу с

началом перехода на конечности. На кистях средне-мелкое шелушение.

В носовых ходах корочки. Присутствует шелушение и экскориации.

На слизистых ротовой полости корочки. Элементы молочницы матери.

Отмечаются беловатые выделения из-под век. Папулезная сыпь в

заушных складках. В области слухового прохода - гнейс, слущивающийся

эпителий. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно,

кожа собирается в складку. Умеренно контурируются ребра и суставы.

Тургор тканей нормальный. Мышечная система развита удовлетворительно,

есть общая мышечная гипотония, двигательная активность несколько

снижена. Лимфатические узлы без особенностей.

Голова брахицефалического типа. Размеры большого родничка 2х2 см.

Края плотные, вовнутрь, отмечается пульсация. Craniotabes, "четки",

"браслеты" не определяются. Форма суставов не изменена,

болезненности, припухлостей не отмечается, объем движений сохранен.
Органы дыхания:
Охриплости голоса не отмечается. Дыхание через нос несколько

затруднено, сопящее. Отделяемого нет.

Грудная клетка нормальная. Число дыхательных движений 38 в мин,

дыхательная недостаточность не выражена.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки

нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная.

Перкуторный звук с небольшим коробочным оттенком. При аускультации

легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Органы кровообращения:
На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение в норме, ритмичный.

Частота пульса 120 ударов в мин. Стенки артерии эластичные.

При осмотре сердечная область не изменена. Ссердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от

левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы,

не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - по правому краю грудины.

Левая - 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя - II ребро по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины.

Левая - по левой среднеключичной линии.

Верхняя - III ребро по левой окологрудинной линии.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют.
Органы пищеварения и брюшной полости:
Аппетит не нарушен. Иногда отмечаются срыгивания.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется умеренная

гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Имеются корочки.

Язык чистый, розовый, влажный.
Зубы еще не прорезались.

Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не

отмечается.

Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой

пальпации во всех отделах. Отмечается гипотония мышц передней брюшной

стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Размеры печени по Курлову: 6 см,5 см,5 см. При пальпации - 3 см из-под

края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая.

Селезенка не пальпируется, прекуторно продольный размер - 4 см,

поперечный - 2 см.
Мочеполовая система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча безцветная, без

патологических примесей, запах - без особенностей.

Припухлости кожи в поясничной области нет. Болезненности при

надавливании на поясницу не отмечается. Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые

органы сформированы по мужскому типу, правильно. Водянка оболочек

яичек.
Нервная система:
Повышенной возбудимости и отрицательных эмоций не наблюдается.

Сон спокойный. Сухожильные рефлексы несколько снижены.

В неврологическом статусе - диффузная мышечная гипотония. Голову

держит плохо, упора на ноги нет. Перинатальная энцефаломиелопатия.

Синдром двигательных нарушений, первичный восстановительный период.

Оральные и спинальные сегментарные автоматизмы отсутствуют (имеются

остаточные явления хватательного рефлекса на верхних конечностях).

Мезэнцефальные установочные автоматизмы (туловищная выпрямительная

реакция, рефлексы Ландау) не определяются. Мененгиальных симптомов

нет. Повышенной потливости нет, дермографизм розовый.
Органы чувств:
Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не

нарушено.
Предварительное заключение (диагностическая сводка):
Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма,

стадия манифестации. Перинатальная энцефалопатия. Первичный

восстановительный период. Синдром двигательных нарушений.

Водянка оболочек яичек. Кандидоз.
IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
1) Нейросонография: 20/IV/98

Структуры мозга расположены правильно. Желудочковая система

расширена за счет боковых рогов. Межполушарная щель - 3,4 мм.

Очаговых изменений со стороны базальных ганглиев и вещества

мозга не выявлено.
2) ЭКГ: 24/IV/98

Диффузные изменения миокарда. Горизонтальное положение электрической

оси сердца. Ритм синусовый - 143 сокращения в минуту. Увеличение

электрической активности левого желудочка.
3) Общий анализ крови: 16/IV/98
Эритроциты 3,69 Т/л

Hb 105 г/л

ЦП 0,88

Лейкоциты 8,7 Г/л

Эозинофилы 17%

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 28%

Моноциты 5%

Лимфоциты 49%

СОЭ 2
4) Общий анализ крови: 23/IV/98
Эритроциты 3,69 Т/л

Hb 111 г/л

ЦП 0,93

Лейкоциты 4,5 Г/л

Эозинофилы 4%

Палочкоядерные -

Сегментоядерные 22%

Моноциты 6%

Лимфоциты 68%

СОЭ 2
5) Общий анализ мочи: 16/IV/98
Цвет безцветная

Реакция щелочная

Уд. вес 1010

Прозрачность прозрачная

Белок отрицательный

Эпител. плоск. ++++

Лейкоциты 0-0-1 в поле зрения

Слизь +
6) Бактериальное исследование фекалий: 20/IV/98
Патогенная микрофлора кишечника нет

Общее количество кишечной палочки 2*10^9

E-Coli со слабыми фермент. свойств. нет

Лактоза-негативные энтеробактерии 2*10^8

Гемолизирующая E-Coli нет

Энтерококки 3*10^9

Стафилококк эпидермальный нет

Бифидум-бактерии 3*10^9

Протей, кандида, усл. патог. нет

Энтеробактерии 6*10^9
18/IV/98 синегнойная палочка нет

20/IV/98 синегнойная палочка есть
7) Копрограмма: 16/IV/98
Цвет желтый. Консистенция плотная. Мыла "+".

Клеточных элементов не обнаруживается.
  1   2



Рефераты Практические задания Лекции
Учебный контент

© ref.rushkolnik.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации