История болезни (терапия )

скачать (102 kb.)

1   2   3

Общий осмотр.



Общее состояние удовлетворительное.

Положение в постели активное.

Сознание ясное. Выражение лица спокойное.

Возраст по внешнему виду соответствуют паспортному.

Рост ниже среднего (164 см). Конституция нормостеническая.

Телосложение правильное.
Кожные покровы чистые, сухие. Рубцов, сыпи, расчёсов нет.

Развитие волосяного покрова по мужскому типу. Эластичность снижена.

Ногти светло-розового цвета. Повышенная ломкость не наблюдается. Наблюдаются грибковые поражения ногтей. Симптома «часовых стёкол» нет.

Наблюдается акроцианоз, а также цианоз губ.

Слизистые розового цвета, влажные.
Состояние питания: подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно.

Распределение равномерное. Незначительные отёки в области дистальной трети нижних конечностей.
Лимфатические узлы. Подчелюстные, околоушные, шейные, надключичные, подмышечные не пальпируются. Паховые узлы одиночные, несколько увеличены, чуть более 8 мм, мягкие по консистенции, безболезненны, подвижны. Ткань над узлами без признаков воспаления.
Мышечная система. Достаточно развита. Возбудимость не изменена. Болезненности нет. Тонус и сила мышц в норме. Наблюдается определённая атрофия мышц нижних конечностей.
Костная система. Позвоночник: сколиоз шейного отдела. незначительно выраженный лордоз поясничного отдела. Кости конечностей не деформированы.

Болезненности при пальпации костей нет.
Суставы. Определяется болезненность при движении в правом тазобедренном и коленном суставах, снижение их активной подвижности и незначительная деформация. В остальных суставах болезненности и нарушений подвижности не наблюдается.

Щитовидная железа не увеличена, плотной консистенции.
Центральная нервная система. Реакция зрачков на свет быстрая, содружественная, ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный. Дермографизм ровный, стойкий.

Сердечно – сосудистая система




Пульс simmetricus, regularis, frequens,(104/104), durus, plenus, inaequalis, celer,


стенка лучевой артерии прощупывается вне пульсовой волны: твердая, неэластичная, извилистая.

На сосудах стоп пульсация достаточно выражена, симметрична. Не ярко выраженная пульсация сонных артерий.

Осмотр левой половины грудной клетки. Эпигастральная пульсация не наблюдаются. Видимого верхушечного, сердечного толчка и ретростернальной пульсации нет.

Ощупывание левой половины грудной клетки выявило разлитой верхушечный толчок в V межреберье на linea axillaris anterior и наличие ретростернальной пульсации.

Границы относительной сердечной тупости

Правая Левая


1 межреберье lin. sternalis dextra lin. sternalis sinistra

2 межреберье 0,5см кнаружи от lin. sternalis dextra 0,5 см кнаружи от lin sternalis sin

3 межреберье 1,5 см кнаружи от lin. sternalis dextra lin. medioclavicularis sinistra

4 межреберье 1,5 см кнаружи от lin. sternalis dextra lin. medioclavicularis sinistra

5 межреберье зона относительной печёночной lin. axillaris anterior

тупости


Границы абсолютной сердечной тупости

Правая linea sternalis sinistra


Верхняя верхний край IV ребра

Левая 1 см кнаружи от linea parasternalis sinistra
Увеличение верхней границы может говорить о незначительной дилатации правого желудочка.
Аускультация сердца.
I тон ослаблен

II тон акцентирован на аорте.

Выслушивается пансистолический шум на верхушке сердца

с проведением в аксиллярную область. Характер шума дующий, интенсивный.

Выслушивается пансистолический шум на аорте, дующего характера, средней интенсивности. Проводится на сосуды шеи.
Артериальное давление 140/80 мм. рт. ст.


Система органов дыхания.
Передне-задний размер грудной клетки увеличен, надключичные и подключичные ямки сглажены,левая и правая лопатки

и ключицы симметричны.

Эпигастральный угол 120 градусов.

Симптомы Штернберга и Потенджера отсутствуют справа и слева

Дыхание затруднённое, грудного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 30 дыхательных экскурсий в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует.

Имеется видимая на глаз умеренная инспираторная одышка.

Ребра идут параллельно, межреберные промежутки расширены, сглажены.

При пальпации грудная клетка ригидна, при ориентировочной и точной пальпации безболезненна.

Ощущения шума трения плевры нет.

Голосовое дрожание равномерно ослаблено.

При сравнительной перкуссии определяется диффузный коробочный звук над всеми полями легких.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над ключицами справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см.

Нижняя граница правого и левого легкого:

По окологрудинной линии нижний край 6 ребра (для левого легкого не определяется)

По средне-ключичной линии 7 ребро (для левого легкого не определяется)

По передней подмышечной линии 8 ребро

По средней подмышечной линии 9 ребро

По задней подмышечной линии верхний край 10 ребра

По лопаточной линии нижний край 10 ребра

По околопозвоночной линии на уровне между остистым отростком 2 и 3 грудных позвонков.

Подвижность нижнего легочного края:

По средне-ключичной линии вниз 2 см, вверх 2 см, общая 4 см

По средней подмышечной линии вниз 2,5 см, вверх 2,5 см, общая 5 см

По лопаточной линии вверх 1,5 см, вниз 1,5 см, общая 3 см

При аускультации над всеми легочными полями выслушивается жесткое ослабленное дыхание с удлинением фазы выдоха на 1/3.

Над гортанью, трахеей и в области рукоятки грудины в фазу выдоха выслушивается бронхиальное дыхание нормальной силы.

Выслушиваются диффузные сухие хрипы над всеми легочными полями.

Система органов пищеварения.
Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, немного обложенный. Есть несколько кариозных зуба. Небные минда

лины бледно- розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной конфигурации, симметричный. Подкожная венозная сеть не видна. Пальпаторно патологических образований в передней брюшной стенке не определяется. Живот участвует в акте дыхания равномерно.

Поверхностная пальпация живота.

Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация живота.

При глубокой скользящей пальпации, пальпируется большая кривизна желудка, она определяется в виде валика, лежащего на 2 см. выше пупка, безболезненна. Прощупывается сигмовидная кишка в виде плотного цилиндра, безболезненного смещаемого в пределах 2см., слепая кишка диаметром 2-3см., умеренно напряженная, при надавливании безболезненная. Пальпируются восходящая и нисходящая части ободочной кишки, умеренной плотности, безболезненные.

Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см., безболезненного, не урчащего.

Перкусссия: над кишечником определяется тимпанический звук.

Селезенка не пальпируется; перкуторно определяется на уровне IX-XI ребра по l. axilaris media - длина 7 см., ширина 5 см.

l. medioclavicularis dextra -9см.

l. mediana anterior -8см.

левая реберная дуга -7см.

Печень из под реберной дуги не выходит. Край печени гладкий, плотно- эластичный, безболезненный.

Желчный пузырь не изменён.
Мочевыделительная система.
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон болезненность не определяется. При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой методической пальпации почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны
Система крови.
При осмотре кожных покровов кожа бледная, сухая, теплая наощупь, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет.

При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. При надавливании и покалывании над плоскими костями болезненность не определяется.

Результаты лабораторных и инструментальных

исследований.
Общий анализ крови ( 21. 04. 99)

Эритроциты

4.1*1012

Лейкоциты

5.3*109

эозинофилы

4%

палочкоядерные

3%

сегментоядерные

50%

моноциты

5%

лимфоциты

24%

Hb

120 г\л

СОЭ

5 мм\ч



Биохимический анализ крови ( 30. 04. 99 )

биллирубин общий — 8,6 мкмоль/л

мочевина — 5,7 ммоль/л

щёлочная фосфатаза --- 3,6 мкм/л

креатинин — 0,066 ммоль/л

АлТ — 0,7 ммоль/л

АсТ — 0,27 ммоль/л

кальций — 2,08 ммоль/л

калий — 3,6 ммоль/л

натрий — 148 ммоль/л

общий белок — 58 г/л


Общий анализ мочи ( 30. 04. 99 )
Количество 160мл

Цвет светло-желтый

рН 6

Удельный вес 1,011

Прозрачность неполная

Белок нет

Сахар нет

Желчные пигменты нет

Уробилин в норме

Лейкоциты единичные в поле зрения
ЭКГ ( 30. 04. 99 )

1   2   3

Общий осмотр



Рефераты Практические задания Лекции
Учебный контент

© ref.rushkolnik.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации