Пищевая токсикоинфекция средней степени тяжести

скачать (172.5 kb.)

  1   2
Донецкий Государственный Медицинский Университет им.М. Горького
Кафедра Инфекционных Болезней

Зав. Кафедрой: доц. Зайцев И.А.

Преподаватель: Кириенко В.Т.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной Зозулиной Людмилы Борисовны


ДИАГНОЗ: Пищевая токсикоинфекция,

средней степени тяжести.


Куратор: студент Дегтярёв К.А.

12 группа,

V курс,

I М.Ф.

Дата курации: 5.III.2005

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ:
ФИО: Зозулина Людмила Борисовна.

Возраст: 44 года.

Место работы: ДЭС, контроллёр.

Место проживания: г. Донецк, ул. Савченко, д. 5, кв. 50.
Дата заболевания: 28.II.2005.

Дата первичного обращения: 28.II.2005.

Дата госпитализации: 28.II.2005.
Диагноз (при направлении): Пищевая токсикоинфекция.
Диагноз (при госпитализации): Пищевая токсикоинфекция.
Диагноз (клинический): Пищевая токсикоинфекция.

ЖАЛОБЫ: (на момент курации)
Больная жалуется на слабость, быструю утомляемость.


ANAMNESIS MORBI:
Считает себя больной, примерно, с 10.00 часов 28.II.2005, когда впервые отметила слабость, головокружение, дискомфорт в животе, озноб, температуру тела 36,9°С.

Впоследствии присоединились тошнота, однократная рвота. Приняла несколько таблеток активированного угля.

В течении 2 часов присоединился понос (10 раз, без патологических примесей).

Была вызвана бригада СМП. От промывания желудка отказалась.

Доставлена в ГБ №1 через девять часов от начала заболевания (примерно в 19.00).


ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Проживает в благоустроенной квартире.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Накануне употребляла полукопчёную колбасу сомнительного качества и свежести, приобретенную в ларьке.


АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты отрицает.


ANAMNESIS VITAE:
Тифы, малярию, туберкулёз, вензаболевания, гепатиты, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Наркотические вещества, алкоголь не употребляет.

Гемотрансфузии в течении последних 10 лет не отмечает.

Наследственность не отягощена. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Замужем, имеет детей, внуков.
Условия работы неудовлетворительные, в частности больная отмечает несоблюдение мер личной гигиены (невозможность помыть руки перед приёмом пищи) и неудовлетворительные условия приёма пищи (питание «на ходу», в неподготовленном для этого месте- на улице).

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS: (на момент курации)
Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический, осанка не искривлена.

Рост: 1м 68см

Масса: 72 кг.


Кожные покровы:
Волосы: густые, блестящие, аллопеции и посторонних включений нет.

Ногти: правильной формы, не ломкие, не слоятся, поперечной исчерчености нет.

Кожные покровы: чистые, бледные, без признаков цианоза. Пигментации и депигментаций, высыпаний, расчесов, трофических изменений и видимых опухолей на коже нет. Кожа умеренной влажности.

Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные, без высыпаний. Зев имеет розово-красную окраску, без налетов, миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки чистая. Акт глотания не затруднен.

Склеры: обычного цвета, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка:
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Болезненности, крепитации, уплотнений при пальпации нет. Тургор сохранен. Отёков нет.


Лимфатические узлы:
Околоушные, подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, шейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подмышечные, паховые, подколенные) при пальпации не определяются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.


Опорно- двигательная система:
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, симметричен. Мышечная атрофия (гипертрофия) не отмечена. Болезненности при пальпации нет.
Форма костей не изменена, без деформаций. Болезненности при ощупывании и при поколачивании нет. Симптом «барабанных палочек» отсутствует.
Конфигурация суставов не изменена, припухлости и болезненности нет. Гиперемии над суставами нет. Движения в суставах без изменений, без болезненности, хруста, пассивные движения выполняются в полном объёме. Кожа над суставами не гиперемирована, цвет кожных покровов не изменен.

Состояние позвоночного столба без патологических изменений. Лордоз в шейном и поясничном отделе и кифоз в грудном и крестцово-копчиковом отделах выражены умеренно. Имеется небольшой сколиоз вправо грудного отдела позвоночника.

Система органов дыхания:


Форма носа правильная, не изменена, дыхание через нос, спокойное, свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Голос громкий, сильный. Форма грудной клетки – нормостеническая: над- и подключичные ямки плохо выполнены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают, переднезадний и боковой размеры соотносятся 1:2.

Грудная клетка симметричная, без деформаций, искривлений позвоночного столба нет.

Дыхание смешанное (в акте дыхания принимает участие живот), глубокое, ритмичное, дыхательные движения симметричны, ЧДД - 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Грудная клетка эластична, без болезненных участков. Голосовое дрожание в одинаковое с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки, в норме.

При сравнительной перкуссии над лёгкими перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки - ясный лёгочный звук.
Перкуссия:




справа

слева

Высота стояния верхушек спереди

3 см

3 см

Высота стояния верхушек сзади

остистый отросток CVII

остистый отросток CVII

Ширина полей Кренига

4 см

4 см

Нижняя граница по окологрудинной линии

V ребро

-

Нижняя граница по срединно-ключичной линии

V межреберье

-

Нижняя граница по передней подмышечной линии

VI ребро

VI ребро

Нижняя граница по средней подмышечной линии

VII ребро

VII ребро

Нижняя граница по задней подмышечной линии

VIII ребро

VIII ребро

Нижняя граница по лопаточной линии

IX ребро

IX ребро

Нижняя граница по околопозвоночной линии

остистый отросток ThX

остистый отросток ThX

Дыхательная экскурсия по средней подмышечной линии

6 см

6 см

Дыхательная экскурсия по лопаточной линии

5 см

5 см

Аускультация:


Дыхание при аускультации везикулярное; хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон, умеренной громкости.

Сердечно-сосудистая система:


При осмотре сосуды шеи без видимых изменений, не набухшие, без видимой пульсации. Выпячивание в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не визуализированы.

Эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, пульсация аорты в яремной ямке не определяются. Зон болезненности нет.
Границы относительной тупости сердца:

Поперечник относительной тупости сердца – 11-12 см.

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Конфигурация сердца нормальная. Горизонтальное положение.
Границы абсолютной тупости сердца:

Границы сердца не изменены.
При аускультации ритм сердца – правильный, ЧСС – 115 ударов в минуту. Шум трения перикарда отсутствует. По точкам аускультации тоны сердца ясные. Шумов сердца нет.

Исследование сосудов:


Артериальный пульс на лучевых артериях одинакового наполнения и напряжения, пульс - 82 удара в минуту, ритмичный, отчетливый, равномерный. Дефицита пульса нет. Артериальное давление – 140/90, симметрично. Расширений вен нижних и верхних конечностей нет.


Пищеварительная система:



Язык влажный с белым налетом;

Живот симметричен, участвует в акте дыхания. Подкожно-жировая клетчатка. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Проявлений асцита не отмечено. Венозный рисунок отсутствует.

Поверхностная пальпация живота безболезненная, мягкая, ненапряженная, диастаза прямых мышц живота нет. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Видимой перистальтики нет. Симптомы Щёткина - Блюмберга, Менделя отрицательные.
При перкуссии по всей поверхности передней брюшной стенки наблюдается тимпанический перкуторный звук различной степени выраженности. Печеночная и селезеночная тупость сохранены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: - сигмовидная кишка – ширина 3 см, плотная, гладкая, безболезненная, легко смещается на 2-3 см, не перистальтирует, не урчит;

- слепая кишка - диаметр 4 см, мягкая, эластичная, безболезненная, с гладкой поверхностью, не перистальтирует, не урчит.

- остальные части кишечника не пальпируются.
При аускультации над кишечником умеренное количество кишечных шумов, перистальтика не изменена, активная. Шум трения брюшины над печенью и селезёнкой не выслушивается. “Шум плеска” отсутствует.


Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, ее край мягкий, закругленный, с ровным краем, при пальпации безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси – Георгиевского, Василенко – отрицательные. Болезненности в области проекции поджелудочной железы нет. Точка Дежардена, зона Шоффара при пальпации безболезненны.


Селезёнка: перкуторно определяется длинник селезенки между 9 и 11 ребрами. Размер селезенки - 9 на 5 см. Селезёнка пальпируется у края левой реберной дуги. При поколачивании по костям болезненности не определяется. Повышенной кровоточивости, гематом на коже нет.

Поджелудочная железа.


Боли и диспепсические явления отсутствуют.

Мочеполовая система:



При осмотре - отёков нет. В поясничной области визуальных изменений, гиперемии и припухлости нет. Дизурических расстройств нет.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система:


Нарушений роста (рост средний, 168 см), телосложения (нормостеник) нет; пропорциональность частей тела не нарушена. Кожные покровы сухие, без истончения или огрубления, гиперпигментации кожи и кожных складок нет. Черты лица пропорциональны, кисти рук и ног пропорциональны. Внешний вид характерен для взрослой женщины - оволосение по женскому типу, молочные железы выражены.
Щитовидная железа пальпируется, увеличена, мягкая, подвижная.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, Жоффруа, Штельвага отрицательные. Ретробульбарная резистентность не определяется. Симптомов гипокальциемии нет.

Нервная система и органы чувств:



Сознание больной ясное, активное, ориентирована в пространстве и времени; состояние адекватное; менингиальной симптоматики нет. Выражение лица спокойное.

Положение пациентки активное (может самостоятельно передвигаться по палате и ухаживать за собой).

Интеллект не ослаблен, соответствует уровню развития, амнезии не наблюдается. Больная контактна.

Сухожильные рефлексы в норме. Патологических рефлексов не наблюдается.

Слух, обоняние, вкус, осязание, не нарушены и не изменены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании данных эпид.анамнеза (употребление в пищу недоброкачественных продуктов), anamnesis morbi (острое начало, тошнота, рвота, понос (10 раз), общая слабость, головокружение, температура тела 36,9°С), status praesense objectivus (отсутствие болезненности при пальпации живота, бледность кожных покровов) можно поставить предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция.


ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
- ОАК;

- ОАМ;

- АК на сахар;

- АК на мочевину;

- АК на электролиты;

- анализ кала на я/г и простейшие;

- копрограмма;

- РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном;

- бак. посев кала на кишечную группу, ротавирусную инфекцию;

- ЭКГ;

-Серологические реакции на определение специфических эпидемиологических маркеров гепатитов А, В, С и D в крови;

- Обследование на ВИЧ.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
- Мезим форте 1тб. 3 р. в д.;

- Норфлоксацин 0,4тб. 2 р. в д.;

- Регидрон 1,0 л. рer os;

- р-р Рингера 400,0 в/в кап.;

- Дисоль 400,0 в/в кап.;

- Глюкоза 2,0 в/в кап.;

- Но- шпа 1тб. 2 р. в д.;

- Поливитамины.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:

Общий анализ крови:





1.03.2005

Норма.

Гемоглобин

131

м: 130-160 г/л,

ж: 120-140 г/л

Эритроциты

3,93

4-51012

Цветовой показатель

1,0

0,85-1,05

Ретикулоциты




0,2-1% от числа эритроцитов

Тромбоциты




180-320109

Лейкоциты

-

4-9109

Нейтрофилы







миелоциты

-

0% от числа лейкоцитов

метамиелоциты

-

0% от числа лейкоцитов

палочкоядерные

16

1-6% от числа лейкоцитов

сегментоядерные

45

47-72% от числа лейкоцитов

Эозинофилы

1

1-5% от числа лейкоцитов

Базофилы

-

0-1% от числа лейкоцитов

Лимфоциты

32

19-30% от числа лейкоцитов

Моноциты

6

3-11% от числа лейкоцитов

СОЭ

5 мм/ч

2-15 мм/ч

Дополнения







Анализ мочи:


Дата

1.03.2005

Количество

100 мл.

Цвет

светло-желтый

Прозрачность

полная

Относительная плотность

1015

Реакция

кислая

Белок

Нет

Глюкоза

Нет

Кетоновые тела




Реакция на кровь




Билирубин




Уробилиноиды




Желчные кислоты










Эпителий

незначительное количество

Лейкоциты

Ед./в поле зрения

Эритроциты

Нет

Цилиндры

Нет

Слизь




Соли

Ураты

Бактерии





РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном: (2.03.2005)

Отрицательно.

Биохимический анализ крови:


Дата

1.03.2005

Общий белок (65-85 г/л)




Мочевина (ммоль/л)




Креатинин (ммоль/л)




Холестерин (4,0-5,0 ммоль/л)




Общий билирубин (ммоль/л)

16,2

Прямой билирубин (ммоль/л)




ALT ед./л

0,57

AST ед./л




Железо (мкмоль/л)




Амилаза ед./л

46,9

Щелочная фосфатаза ед./л




Сахар (3,5-5,5 ммоль/л)

4,4


Анализ кала на я/г и простейшие: (1.03.2005)

Отрицательно.


Копрограмма: (1.03.2005)

Нейтр. жиры- небольшое количество.

Жирные кислоты- ед. в п/зр.

Крахмал- большое количество.

Детрит- большое количество.

Лейкоциты- 13 в п/зр.

Эритроциты- ед. в п/зр.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
У данной больной дифференциальную дианостику необходимо провести с такими заболеваниями, как дизентерия, сальмонеллез, ботулизм, холера.

По эпидемиологическому анамнезу пищевые токсикоинфекции сходны с энтероколитической формой дизентерии. Как и при дизентерии, имеет место короткий инкубационный период. При дизентерии температура тела, как правило, повышается значительно, чего не наблюдается у нашей больной. У данной больной заболевание началось с слабости, дискомфорта в животе, озноба, впоследствии присоединились тошнота, однократная рвота , чего обычно не наблюдается при дизентерии. Расстройство стула при пищевой токсикоинфекции кратковременное, а при дизентерии оно обычно продолжается больше недели. Дегидратация более характерна для дизентерии, чем для пищевой токсикоинфекции. Стул при дизентерии обычно содержит примесь крови и слизи, чего не наблюдается у нашей больной.

Для гастроэнтеритической формы сальмонеллеза характерно быстрое появление симптомов интоксикации, чего никогда не наблюдается при токсикоинфекциях. У нашей больной была однократная рвота, а при сальмонеллезе рвота чаще многократная, обильная. Стул при сальмонеллезе пенистый, зловонный, темно-зеленого цвета, чего не бывает при токсикоинфекции. При сальмонеллезе наблюдается так называемый "сальмонеллезный треугольник", что отсутствует у данной больной.

Для ботулизма характерно сочета­ние запора с поносами, поражений нервно-мышечного аппарата в первую очередь глаз (птоз, мидриаз, анизокория, диплопия, нарушения конвергенции), а затем дру­гой локализации (дисфагия, дисфония, гнусавость, дизартрия), что не наблюдается у нашей больной.

Для холеры характерна клиника острого и острейшего энтерита и гастроэнтерита. Болезнь начинается остро. По мере учащения стула исп­ражнения больного теряют каловый характер и запах, становятся водянис­тыми. Выделения из кишечника обильны и представляют собой жидкость, окрашенную в желтый и зеленый цвет. Реже выделения напоминают ри­совый отвар. В некоторых случаях отмечается примесь слизи и крови. По­теря жидкости с рвотой и поносом быстро приводит к обезвоживанию орга­низма, вследствие чего меняется внешний облик больного: заостряются чер­ты лица, кожа теряет обычный тургор и легко собирается в складки, появля­ется выраженная синюшность кожных покровов и слизистых оболочек. От­мечается тахикардия, тоны сердца приглушены, понижается АД, появляется одышка, резко уменьшается мочеотделение. Часто наблюдаются болезнен­ные тонические судороги мышц ног и рук. Все вышеперечисленные симптомы не характерны для состояния данной больной и свидетельствуют об отсутствии у неё холеры.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:


ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ, средней степени тяжести.
Диагноз – поставлен на основании:

  1   2



Рефераты Практические задания Лекции
Учебный контент

© ref.rushkolnik.ru
При копировании укажите ссылку.
обратиться к администрации